保险教学课件——6.社会保险学.ppt

社会保险学 南开大学保险系 祝向军 5、劳动者遭遇风险后获得的收入补偿，或是径直来自国家预算拨款，如国家统筹模式；或是来自劳动者本人与其在单位共同筹措的基金，如新加坡的强制储蓄性社会保险模式；或是来自劳动者本人及其所在单位筹措的基金，同时加上政府在财政、税收等方面的资助而形成的基金，如美国实行的投保资助型模式。 6、保征劳动者获得生活安定感，从而促进社会稳定，这是社会保险事业追求的目标，也是社会保险制度正确运行的必然结果。发达国家的实践证明，正是因为长期实施了社会保险制度，才给经济成长创造了良性社会环境，不但保证了经济的发展，同时也促进了社会的进步。 不同的学者总结美国医疗费用上涨的原因有： 1、参加医疗保险的人数不断增加：第三方付费导致的道德风险，损害了价格机制所具有的有效分配医疗服务的能力，既刺激了医疗服务需求，又促进了医疗服务供给，使得医疗服务的边际社会收益低于边际社会成本，造成浪费和费用上涨。 2、对医疗方的支付水平偏高：包括医生和医院。美国的医生平均年收入18万美元，远高于2.1万美元的全美人均收入。 3、管理成本和民事纠纷制度成本太高：1992年医疗管理成本占医疗费用的24%；医疗事故责任保险的支出不断上涨；以及防止医疗责任而不断增加的实验、检查费用。 4、新兴和昂贵的医疗技术大量出现。 5、人口老龄化推动医疗费用上涨。 6、公众的预期等。 （三）改革思路 管理的方法 依靠政府的公共管理来控制医疗费用 一种设想：信息进一步完全——公众参与和公众信息获取。 竞争的方法 引入竞争机制，改变激励方式 二者的结合：有管理的竞争 需求证明计划CON 专业标准评估组织计划PSRO 预期支付制度PPS 以上方法并没有起到应有的作用 管理式医疗 二、管理式医疗计划的概念 美国的经验美国从20世纪70 年代开始兴起管理式医疗。 管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。 从本质上说，管理型医疗是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险组织直接参与医疗服务机构的管理。在美国这种由医疗服务机构、医疗保险组织和医疗保险参加者组成的医疗体系中，管理型医疗发挥了一定的协调作用。 这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段： 通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务； 制定选择医疗服务提供者的明确标准； 制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核； 强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用； 建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者 所提供的服务。 三、传统的医疗保险与管理式医疗的差别 传统医疗保险 对于医疗服务提供者的选择没有限制 以按服务付费方式支付医疗服务提供者 其功能与医疗服务提供系统相脱离 保险人承担全部风险 几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用 保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性 管理式医疗 鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者 将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者 将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来 管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险 建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供服务者和管理式管理加入者的控制费用 管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法 四、管理式医疗计划的组织形式 HMO（Health Maintenance Organization——健康维护组织） PPO（Preferred Provider Organization——优先医疗服务提供者组织） EPO（Exclusive Provider Organization——排他性医疗服务提供者组织） PSO （Point of Service Plans——服务点计划） HMO 是控制医疗费用的一种预付制医疗保障模式。 健康维护组织通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入其管理式医疗的加入者提供医疗服务，由此可以获得综合的一系列医疗服务，而不是像在传统的医疗保险模式下，由医疗服务提供者按照实际所提供的服务收取费用。 健康维护组织自己承担实际医疗费用超过所收保费的风险。 这种做法的目标是鼓励提高医疗服务的效率，并鼓励提供使加入者保持健康的一些医疗服务。 健康维护组织有四种模式，它们雇用及偿付医疗服务提供者的方式各不相同。它们是全职雇员模式、团体模式、个人医疗从业者协会模式与混合模式。 健康维护组织有以下几个共同特征： 它们在收取固定保费的基础上，向自愿加入其系统的成员提供综合的一系列医疗福利。 可供选择使用的医疗服务提供者通常仅限于健康维护组织系统内的医生和医院。 只要加入者是从健康维护组织指定的