徐红冰讲课终板-2013.3.31讲解.ppt

青霉素的发现者-英国细菌学家弗莱明 青霉素在二战中的应用  利 耐药现象日益严重 耐青霉素金葡菌, 1941年 PRSA，Penicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐青霉素肺炎链球菌， 1961年 PRSP, Penicillin Resistant Streptococcus Pneumonia 产超广谱β－内酰胺酶革兰阴性杆菌， 20世纪80年代 ESBLs，extendspectrum β-lactamase 耐甲氧西林金葡菌, 20世纪90年代 MRSA, Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐万古霉素肠球菌，20世纪90年代 VRE, Vancomycin Resistant Enterococcus 除此之外还有以下耐药菌 耐青霉素金葡菌（PRSA） 耐青霉素肺炎链球菌（ PRSP） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA） 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产质粒型头孢菌素酶 (AmpC酶)菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌、 泛耐药的不动杆菌（XDR）仅对一、二种抗菌药物敏感、（多粘菌素，米诺环素） 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 产NDM-1的超级细菌（大肠埃希菌） 抗菌药物应用不合理的类型 学习掌握国家相关部门出台的最新政策、文件 2004年卫生部： 《抗菌药物临床应用指导原则》 2007年上海市出台： 《上海市抗菌药物临床应用指导原则》实施细则 2008.3卫生部48号、2009.3卫生部38号文件：“卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 ” 严格控制I类切口手术复方用药，加强围手术期抗生素的应用管理 喹诺酮类药物的合理使用（48号文件：消化道、泌尿道；38号文件：多了呼吸道感染） 抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作。 2011年卫生部56号文：?抗菌药物临床应用专项整治 2012年卫生部32号文：进一步加强抗菌药物临床应用专项整治 2012.8.1卫生部84号文：抗菌药物临床应用管理办法 辅助检查——胸部CT 讨 论： CAP常见感染病原体有哪些？ 该病例入院前抗菌药选用是否合理？ 针对病原体如何合理选用抗菌药物治疗？ 基础疾病的药物应用是否合理？ 入院前抗菌药物使用评价 分析一： 环丙沙星：体外抗菌广谱、抗菌活性强；对革兰氏阳性菌和阴性菌均有抗菌作用，尤其对肠杆菌属细菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等尤为突出，对绿脓假单胞菌、金黄色葡萄球菌等也有良好抗菌作用。但肺炎球菌及A组链球菌则对之不甚敏感。不属于呼吸喹诺酮类。 头孢哌酮在CAP中应用的临床价值 分析二：头孢哌酮对PSSP有一定疗效，但对PRS作用较差。 喹诺酮药物品种选择 喹诺酮类药物的四个阶段： ? ?  方案一：左氧氟沙星剂量调整 氟喹诺酮的作用机理 方案二：抗感染治疗方案优化 2007年IDSA/ATSCAP常见病原体及其药物选择 之后痰微生物培养： 多次痰培养：泛耐药鲍曼不动杆菌。 仅一次药敏：M：舒普深 经验治疗 针对致病菌的治疗原则 不动杆菌形态 产生各种水解酶是主要机制 AmpC酶 ESBLs 碳青霉烯酶(B、D类酶) PBPs亲和力的改变 外膜通透性下降或外膜蛋白表达缺失 外排泵机制 泛耐药鲍曼不动杆菌治疗方案之一----含舒巴坦制剂的联合用药 舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用 针对结合位点： 不可逆结合作用于细菌的PBP2 ,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3 针对产酶耐药： 抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶(TEM1，TEM2, SHV1) 多数ESBLs 泛耐药鲍曼不动杆治疗方案之一  -----2005年ATS指南推荐舒巴坦复合制剂 ATS和IDSA发布的《成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》2005年版指出： “……舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性” “如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……” 碳氢酶稀类结构式 碳青霉烯类主要品种特点 厄他培南与亚胺培南比较 Tigecycline vs. ESCAPE Pathogens 细菌耐药状况国内外比较 耐青霉素肺炎链球菌： 国外肺炎链球菌对青霉素的耐药性高于国内。 国内PISP和PRSP株高于成人（儿童13-15%，成人3-4%）。 耐大环内酯类肺炎链球