椎管内神经阻滞在分中的应用及护理.docVIP

椎管内神经阻滞在分娩镇痛中的应用及护理 赵清清 (中国人民解放军济南军区第四五六医院,山东 济南 ) 【摘要】 综述椎管内神经阻滞在产科分娩镇痛中的应用近况，从麻醉镇痛技术及新的药物的临床应用、分娩镇痛技术对产程及分娩的影响和产程的护理三个方面对椎管内神经阻滞分娩镇痛技术进行综合分析。 【关键词】：椎管内神经阻滞 分娩 镇痛 随着医学模式的转变和人们生活水平的提高，产妇对分娩提出了更高的要求，分娩镇痛的需求也愈来愈强烈，减轻和消除产痛成为一个重要的课题。理想的分娩镇痛应具备以下特征：①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术需求。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）和新的局麻药如：罗哌卡因及脂溶性阿片类药物如：舒芬太尼的应用，提高了分娩镇痛技术水平。近年来倡导的可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural）则将分娩镇痛提高到一个新的层次。一个国家的分娩镇痛率从侧面反映了该国经济发展和国民综合素质水平。目前，我国椎管内阻滞的分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却高达50%(甚至有的医院50%)，而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%,剖宫产率却在20%以下[1]。因此，分娩镇痛技术在我国亟待推广且拥有广泛的前景。 1 分娩镇痛技术的研究进展 1.1 椎管内神经阻滞麻醉技术的临床应用 子宫肌肉中的神经末梢受压、子宫收缩造成的缺血、子宫感染、宫颈扩张、子宫下段的扩张等都与疼痛有关，其中宫颈和子宫下段扩张是第一产程中疼痛的主要原因。其疼痛由外周神经传至胸10～腰1背根。第二产程中另有一些因素如胎头下降和会阴扩张会引起疼痛，其疼痛由阴部神经传至骶1～3背根 [2]。椎管内神经阻滞可阻滞相应传入神经疼痛刺激的产道，抑制或消除了机体疼痛刺激的应激反应，起到分娩镇痛的作用。 1.1.1 连续性硬膜外镇痛（CEIA） 连续硬膜外阻滞麻醉分次注入法，工作繁忙，且对母体心血管系统影响较明显，因此推荐硬膜外连续注药法。即连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药这样可恒定，降低局麻药血药浓度和全身浓度，母儿耐受良好。被认为是用于当前分娩镇痛的首选方法［，］。产妇宫口开大3cm时，L2～3椎间隙硬膜外穿刺并向头端置管，。常用0.0625%～0.1250%布比卡因或～0.1%罗哌卡因加1～2g/mL芬太尼或0.25～1./mL舒芬太尼，输注速率为～12ml/h。.1.2 病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)? 产妇可自行控制给药频率和用药量，可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，镇痛平稳易控，同时因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加了产妇的自信心，降低了难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造了有利条件 ［］但给药速率需产妇的理解和控制［］。硬膜外起效后，设定，由产妇自行给药。PCEA常用0.%布比卡因或罗哌卡因～2g/ml芬太尼或芬太～，锁定时间min，～～最大用量20ml/h。.1.3? 脊麻—硬膜外联合镇痛(combined subarachnoid epidural analgesia，CSEA)?麻—硬膜外联合阻滞即腰硬联合阻滞（CSEA）是起效快、效果确切、副作用小［］。 ，。～～）～～～～～.2 分娩镇痛药物的新进展 局麻药和阿片类药物分别作用于疼痛传导通路的不同点（神经轴突和阿片受体），两者结合具有起效快、止痛完全、作用时间长和运动阻滞轻微的特点。 1.2.1 局麻药物的新进展 随着罗哌卡因的研发，使分娩镇痛再次成为研究热点。由于罗哌卡因有感觉运动分离的优点而比较适合EA分娩镇痛用药，近几年一直是研究的热点。罗哌卡因是一新型长效酰胺类局麻药，感觉神经的阻滞与布比卡因相当，运动神经阻滞弱于布比卡因，具有感觉-运动分离特，在低浓度时更加显著，且毒性比布比卡因低，中枢神经毒性，更安全，用于分娩镇痛对产程和分娩方式影响小。.2.2 阿片类药物在分娩镇痛中的应用 阿片类药物用于分娩镇痛不引起运动神经阻滞及低血压发生，常与局麻药联合应用，可以减少25%的局麻药用量[15]。国内分娩镇痛的阿片类药物以芬太尼为主,舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛可提供更好的镇痛效果［］，同时具有减少瘙痒与运动阻滞的发生，呼吸抑制发生也弱且持续时间短　随着对低剂量麻醉研究的不断深入，的应用优势也进一步明显并有取代的趋势。2 分娩镇痛对产程、分娩方式及母婴的影响 2.1 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响 准确的评价椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响非常困难，因为影响产程的四要素