心电图分析的非常规路径课件.pptVIP

三、非常规的心电分析路径 1、由QRS波开始分析 国际著名心电大师Marriott指出，要防止陷入“P波先入为主综合征”。他在《Marriott实用心电图学》（第八版前）建立起来诊断心律失常的系统方法值得采用。他将“提炼”QRS波放在“寻找P波”之前是十分有见地的。他指出当面对一种特定心律失常时，首先应“提炼”QRS波，这是Willie Sutton法则的延伸，由“提炼” QRS波出发让人们保持正常的思维程序：对QRS波的识别，远比对P波的辨认容易。这种由QRS波入手分析心电的方法也符合“起源-传导-结果（图形）”这一总纲。由最后结果（QRS波）寻本溯源。QRS波对于血流动力学有“关乎生死”的价值，而P波即或是心房颤动、心房静止只要QRS波频率不太快速或太慢并不导致病者临床的严重恶果。 这种优先考虑心室活动的认识也是从心电图要密切与临床联系原则出发的：只要心室活动QRS波的时限与序列正常，则绝大多数为室上性心律。如果QRS波形态宽阔畸变，则要区分：是室上性起源伴室内差异性传导（或束支阻滞、预激综合征）；还是室性起源。只要明确了QRS波的性质，有利于临床处置。经过40余年关于室性QRS波形态学的研究，以临床验证为指导，特别是通过对急性冠脉综合征患者监护得到的重要启示，这种基于对QRS波的观察，已在Wellens的电生理学研究中得到证实。可惜的是：这种从QRS波出发分析心律失常的方法仍被一些学者忽视。 从分析图片的思维而言，首先映入眼帘的只是具体的心电波形：P波与QRS-T（u）波这两大部分。至于两者之间的关系，则是需要逻辑分析后才可以得到结论。当然，最易辨认的突出点是QRS波而不是P波。此时更要关注描记当时患者的表现，这是十分重要的，却易受到忽视。牢记心脏病学巨匠Zipes的叮咛应该是有益的：作为内科医师，重要的是牢记您所评估的是患有心律失常的“患者”，而不是孤立的评估心律失常。从图片描记当时患者的临床状态出发，应该是分析心律失常时的重要前提！ 图5 Ⅰ度房室阻滞。本图中的PR间期约为0.38s 此图引自国外某书，诊断为一度房室阻滞，P-R间期为0.38s。由于P波重迭在T波的降支上，易误认为T波双峰。但QRS波呈qRs型，振幅明确，P-P间期与R-R间期均为0.76s（79次/分）。依据心动周期的时相特征，P波位于T波降支，属于心动周期的相对不应期，属于干扰性P-R间期延长。另外此图因P-P间期与R-R间期相等，而P-P间期又未显示肉眼可辨识的差异，无法确定QRS波伴随P波的频率变动而变动。因此殊难与等频（率）性房室分离作出鉴别。此时宜采用变动P-P间距的方法（如屏气、活动、药物激惹等），再观察在P-P间距变动时R-R间距有否同步改变，作出结论。这种变动P-P间距的方法，就是依据“起源-传导-结果”总纲设计的，以期诠释P波与QRS波的相关性。 2、由T波切入分析 T波作为心室的复极波，必定伴随QRS波之后；QRS-T（u）是一个整体。从“总纲”出发，由“果 ”求“因”、以“终”为“始”；由T波求解QRS波、再由QRS波求解P波是逻辑的必然。 我们无法从体表测出窦房结的电活动，但是我们根据心内电生理检查的结果推断，只要在aVR导联P波倒置、V5（6）导联P波直立。由P波这一结果可以推断为窦性起源，这也是由“果 ”求“因”的逻辑推定。 据此，我们可以由T波的不同探究出QRS波的情况，即使是十分微细的；进而也可论证在形成QRS波的传导性上有否改变，再由此延伸到QRS波起源是否有不同。这也是在“总纲”指导下对QRS波起源、传导的一种逻辑分析方法。请看图6 此图引自Phibbs BP所著一书（图3-16），原图说明为：“室性心动过速伴有分离的窦性P波；可见融合波的夺获（Cf）以及正常QRS波的夺获（C）”图中除各个波的Cf、C外，序号及↑均为引者所加。原图未标示导联符号。 图中P波按序出现，除↑所示外，不少P波埋在前面T波中从而改变了T波外形且T波各各不同。上图R7~R9及下图R4~R6前面的↑标示并非P波起点，但可代表P-P的相对间距。可测出的P-P间距较为规整，约为0.48s（125次/分），R-R间距为0.44s（136次/分），室率快于房率属干扰性房室分离。 上图R7-R9、下图R4、R5中各心搏前面的相关P波的准确起点不易判定，若要以P-R间期数值去判定何者为正常窦性下传即完全夺获心室或部分夺获心室（室性融合波）有一定难度；何况P波又位于前一心搏的T波降支上可伴有干扰性P-R间期延长。设若P波位于T波降支不同时段时，干扰程度的差异也会影响P-