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孔子学院总部 Confucius Institute Headquarters No. 129, Deshengmenwai Street, Xicheng District Beijing P.R. China, 100088 http：// 孔子新汉学计划 Confucius China Study Plan（CCSP） 青年领袖项目申请表 Application Form for Young Leaders Subprogram 请用中（英）文填写此表格。Please complete the following form in Chinese or English. 1. 基本信息 Basic Information 姓（以护照为准）： Family Name as shown in passport : 名（以护照为准）： Given Name as appeared on passport 护照号码： Passport No.: 国籍： Nationality: 出生日期（年/月/日）： Date of Birth DD/MM/YY : 性别：Gender: □男Male□女Female 母语： Native Language: 最高学历： Highest Degree: 手机号码： Mobile: 电子邮件： E-mail： 工作或学习 □工作 □学习 当前工作机构及职务： Current Working Place and Title: 当前就读学校及专业： Current School and Major: 当前联系地址： Current Address: 永久联系地址： Permanent Address: 紧急联系人（电话/电子邮件）： Emergency Contact Person（Tel./E-mail）: 2. 接受高等教育情况 Background in Higher Education 学校名称 Name of Institution 专业 Major 起止时间 Year of Attendance 所获学位 Diploma 自： 至： From： To： 自： 至： From： To： 自： 至： From： To： 3. 实习或工作经历 Internship or Employment 机构 Employer 从事工作 Work Engaged 起止时间 Years of Service 自： 至： From： To： 自： 至： From： To： 自： 至： From： To： 4. 工作简历、在社会工作和公共服务领域所获荣誉 CV, Awards received in Social Work and Public Service 5. 语言能力Language Proficiency 中 文： 熟练 较好 一般 Chinese: Fluent Good Fair 英 语： 熟练 较好 一般 English: Fluent Good Fair 其他语种： Other languages: 6. 是否曾在华学习或工作？Have you ever studied or worked in China? 学习： □是 □否 Study: Yes No 机构： Institution: 起止时间： Time from/to : 工作： □是 □否 Work: Yes No 机构： Institution: 起止时间： Time from/to : 7. 来华访学计划（包括访学目的、行程、预期成果与影响，访学后续活动等，中文不超过500字 Plan of visit in china Including purpose, schedule, expected results and effects; subsequent activities after visiting; keep it within 1000 English words 8. 推荐人信息 Information of Referees 姓名： Name: 机构： Institution: 职称： Title: 联系方式： Email: 姓名： Name: 机构： Institution: 职称： Title: 联系方式： Email: 11.推荐人的推荐信（电子扫描件）Recommendation Letter（please attach the scanned letters）: 12.其他材料（获奖证书、实习评价）Oth