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血液透析 汕头大学医学院第一附属医院肾内科 蔡楚丹 透析 半透膜两侧溶液进行溶质交换的过程 肾脏：肾小球滤过、肾小管重吸收 半透膜 布满微孔的薄膜，允许水、小分子溶质通过，大分子溶质、细胞不能通过 生物半透膜 腹膜 血液透析并发症 低血压 失衡综合征 致热原反应 出血 其他 * * 血液透析原理 溶质清除方式——弥散 溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程 动力：溶质的布朗运动 弥散的流速 -弥散系数×膜表面积×单位膜面积的浓度梯度 影响弥散的因素 溶质浓度梯度差：溶质血 透析液）浓度、血流量、透析液流量、流向 溶质的分子量：与分子量成反比 半透膜的面积 溶质的弥散阻力：膜厚度、化学特性、孔径大小 血液透析原理 血液透析原理 溶质清除方式——对流 在压力梯度作用下，液体通过半透膜的转运过程 动力：半透膜两侧压力差 影响弥散的因素 压力梯度差 静水压：血流量、血泵、透析器的阻力、静脉压 渗透压：透析液、血液的晶体、胶体渗透压差 溶质浓度 溶质的分子量：截流分子量 半透膜：表面积、化学特性、厚度、电荷特性 病人因素 血液透析原理 溶质清除方式——吸附 直接吸附血液中的物质 影响弥散的因素 膜材料的疏松水性 膜材料的电荷特性 HD 时机选择 肾脏替代治疗方法 腹膜透析、血液透析、肾移植 紧急透析 血钾 6.5mmol/L 严重酸中毒TCO2 15mmoml/L，pH 7.2 急性肺水肿 急性左心衰 尿毒症脑病 尿毒症症状严重 HD 时机选择 慢性血液透析 临床表现：症状严重，早开始 一般情况：营养、心血管疾病、贫血 基础疾病：糖尿病 年龄：儿童、老年人 肾功能情况 经济、教育、文化、设备、技术 早期透析的优点 延长存活 减少并发症，降低住院率 改善营养 HD 时机选择 不宜血液透析的疾病 恶性肿瘤 严重心脑血管疾病 精神病 晚期肝硬化 血友病 癫痫 严重出血倾向 严重休克 血管通路 临时性血管通路 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨小静脉 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 永久性右心导管 血管通路 深静脉置管术 导管材料：聚亚安酯、聚硅酮或硅胶、聚四氟乙烯、聚乙烯 导管长度 右锁骨下、右颈内静脉：15cm，左侧导管19-20cm 股静脉：24cm或更长 通畅度估计：回血端压力不超过血流量的一半 肝素盐水封管：5 000?10 000u/L的肝素盐水1.0?1.5ml； 血管通路 深静脉置管的并发症 即刻并发症 出血：误穿动脉、凝血功能障碍；X线检查、压迫止血、手术、停用抗凝剂等 心律失常 远期并发症 血栓形成、静脉狭窄：20％~70％ 血流量不足或回血障碍 导管相关性感染 血管通路 导管相关性感染 感染途径 细菌沿导管外表面移行 导管接头污染导致感染 输注了微生物污染的液体 常见菌群 G+菌：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 G-菌：杆菌或肠球菌 感染率与穿刺部位有关 血管通路 导管相关性感染 临床表现 局部：皮肤红肿、热、痛、硬、化脓 全身：寒战、发热 血培养阳性：40% 处理 抗感染 拔管：①发热而未找到其它发热原因；②血培养阳性，排除污染。 深静脉置管的特点 置管部位 优 点 缺 点 颈内静脉 留置时间长 不易固定 静脉狭窄发生率低 舒适感差 血胸、血气胸罕见 致命性并发症少 锁骨下静脉 留置时间长 并发症多：血胸、血气胸 舒适 静脉血栓形成、狭窄多见 易固定、易护理 凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌 股静脉 操作简单 活动受限 致命并发症少 留置时间短 适宜危重病人临时置管 血管通路 血管通路 动静脉内瘘 造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉 吻合方式 侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合 造瘘术术后护理 观察内瘘通常情况 手肿胀的处理：抬高患臂、握拳动作 患侧禁止测量血压、抽血 术后至少2周才使用 血管通路 动静脉内瘘的并发症 血流量不足：吻合口过小、静脉狭窄、穿刺不当 血栓形成 原因：内膜损伤、瘘管扭曲、血管炎、血管硬化、低血容量、低血压、瘘管感染等 处理：溶栓、手术、肝素抗凝 盗血综合征 肢体远端供血不足 处理：结扎动脉远端，改为端端 血管通路 动静脉内瘘的并发症 感染 原因：污染，消毒不当，血肿，皮肤感染，静脉炎 处理：停止使用，抗感染 高输出性心力衰竭 原因：分流量大于20 %或超过500ml/min，基础心脏病，老年 处理：手术