斑块破裂.ppt

中国医学科学院 阜外心血管病医院 Fu Wai Cardiovascular Hospital, CAMS 李 建 军 ( Jian-Jun Li, MD, PhD )  冠心病特殊疾病谱 不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制 粥样斑块破裂（本身无临床表现） 血管痉挛与血小板粘附、聚集 继发性血栓形成导致冠脉阻塞 动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质 炎症促进斑块破裂的机制 脂质核心扩大 平滑肌细胞凋亡 巨噬细胞崩解 细胞外基质代谢失衡 动脉粥样硬化认识转变（1） 定义：慢性、多发、炎性、壁性病变 实质：血管壁、血流和血液有形成分， 多发异常相互作用病理生理过程 进行性病变? 人为干预可使其发展减 缓、静止甚或消退（Preventable and Reversible） 动脉粥样硬化认识转变（2） 动脉粥样硬化血管钙化 钙质被动沉积或退行性病变？ 血管钙化细胞有关的主动过程 心脏事件（急性冠脉综合征） 并非粥样斑块不断进展必然现象 主要原因：斑块破裂与血栓形成 动脉粥样硬化认识转变（3） 多病因学说的核心：内皮功能紊乱， oxLDL 是主要的致病因子 Ross理论：AS 发生与发展的每一环节均与炎症有关 粥样斑块慢性进展与斑块裂痕有关 粥样斑块快速进展与血栓形成有关 斑块大小与急性冠脉综合征 预测急性冠脉综合征发生的主要指 标是斑块的组成与特征 临床尸检，50-70 %的急性冠脉综合 征患者冠脉狭窄程度50% 循征医学，药物干预-急性冠脉综合 征死亡率?，未改善冠脉狭窄程度 冠心病研究走向那里 ？ 粥样斑块破裂?急性冠脉综合征 溶栓治疗?缓解缺血与相应症状 PTCA治疗?改善狭窄，症状与部 分患者预后 冠心病研究走向那里 ？ PTCA与溶栓?不能改变斑块的生 物学特性，斑块不稳定及斑块破裂 的可能性仍然存在 病变：血管壁而非管腔 重点: 病因学研究与防治疗 减少斑块形成 稳定斑块 粥样斑块的组成 基本病损：粥样硬化斑块，即内 膜表面隆起的斑块 斑块组成: 坏死的脂质核心+纤 维组织筑成的纤维帽 粥样斑块的组成 斑块“肩部”的特征 纤维帽最薄 新生微血管最多 炎性反应最重 圆周应力最大 粥样斑块的基本认识（1） 斑块构成与特征差异大 斑块的“顺应性”差异决定斑块破裂的 发生机率不同 斑块破裂不是冠脉的必然事件 并非所有的斑块具有破溃倾（Genotype -Phenotype） 粥样斑块的基本认识（2） 斑块厚度、脂质和纤维帽所占比例决 定着斑块的稳定性，又以纤维帽所占 比例最为重要 斑块破溃的部位：正常组织与斑块的 交界处即斑块“肩部”（纤维帽最薄） 粥样斑块的分类 稳定性斑块：纤维帽所占比例70%， 厚且坚硬，不易破溃，亦称硬斑块 不稳定性斑块：含高(30%)比例脂 质的斑块，易于破溃，亦称软斑块， 且破裂后易致血栓形成 不稳定斑块的结构与生物学特征 结构特征：偏心性，脂核优势型，薄纤 维帽，局部内皮及血流动力学紊乱，新生微血管增加，平滑肌减少，血栓形成 分子学特征：炎性因子与细胞及标志物 ，活化淋巴与肥大细胞，促凝分子与组 织因子，凝血酶与金属蛋白酶等增加 斑块破裂的方向 斑块破裂方向 两种学说 由管腔到斑块内 从斑块内破入管腔 斑块破裂的后果 破裂范围大小不一，后果亦异 大斑块：破裂?血栓?冠脉闭塞 ?急性心梗或猝死 小斑块：破裂?小附壁血栓?不稳 定性心绞痛或非Q波心梗 斑块破裂相关因素小结 不稳定斑块的三大特征： 大脂质核心，明显炎症反应，纤维 帽中平滑肌细胞与胶原纤维缺乏 斑块破裂的决定因素： 斑块“易损性”，而非斑块的大小或 斑块所致的管腔狭窄程度 抗心肌缺血治疗 硝酸脂 他汀与RAS阻断剂 ?-受体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧 抗凝治疗 肝素、低分子肝素 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 IIb-IIIa受体抑制剂 介入治疗 PTCA CABG 冠心病介入诊治发展历史 支架置入后的影像学结果 金属裸支架(BMS)的功与过 与单纯PTCA相比，降低再狭窄10%-30%， 其作用机制主要是克服血管壁回缩 单纯的物理治疗缺乏病因干预，仍有较 高的支架内再狭窄发生率（10%-30%） 裸支架的研究为支架平台、生物相融性、 血管生物学、相关介入器具的研发起着 巨大的推动作用 药物洗脱支架(DES) 物理治疗与化学治疗的有效结合 器具治疗与病因治疗的成功范例 心血管医学的未来方向