心内科讲义(罗松辉)资料.ppt

心血管内科的基本治疗 武汉市第五医院 罗松辉 内 容 慢性心力衰竭基本治疗 高血压病基本治疗 冠心病基本治疗 心房颤动基本治疗 1．慢性心力衰竭基本治疗 心衰的定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征 心衰的主要临床表现：呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限 液体潴留，导致肺充血和肢体水肿 心功能的分级 （NYHA的分级方法） 根据诱发症状的用力程度分级 Ⅰ级：心功能代偿期可从事一般活动 Ⅱ级：日常活动后有症状 （心衰Ⅰ度） Ⅲ级：轻微活动后即有症状（心衰Ⅱ度） Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ度） 心衰的分期 一 A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状 严重高血压、冠心病、 有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、 风湿热史、心脏病家族史等） B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状 左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病, 既往心肌梗死 心衰的分期 二 C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰症状 D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者 心衰患者临床评估 一） 病史及体格检查 二维超声心动图 核素心室造影及核素心肌灌注 X线胸片 心电图 冠脉造影 判断心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET 化验室BNP测定 心衰患者临床评估 二 液体潴留的评估 体重 颈静脉怒张 下肢及骶部水肿 腹水、 胸水 心衰高危患者的治疗建议 （A期） Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A） * 根据ATPⅢ 建议，控制高脂血症（B） * 避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮 酒和使用违禁药物）（C） * 有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心 血管危险因素病史的患者应用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B） * 治疗甲状腺疾病（C） * 定期评估心衰的体征与症状（C） 对无症状左心功能不全者的治疗建议 （B期） 心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用 ACEI（A） LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B） 近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用β阻断剂（A） LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用β阻断剂（B） 严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形 术（B） 对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期） Ⅰ类. * 　有液体潴留证据患者使用利尿剂（A） * 　所有患者给予ACEI，除非有禁忌症 A * 　所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需 静脉使用正性肌力药物）给予β阻断剂, 除非有禁忌症 A * 　洋地黄改善心衰症状，除非有禁忌症 A） 对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议 （C期） 近期或目前有Ⅳ级症状，肾功能和血钾 正常者 使用螺内酯（B） 由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用 ARB（A） 在应用洋地黄、利尿剂和β阻断剂基础上联合应用 肼屈嗪和硝酸盐类（B） 终末期难治性心衰患者的治疗建议 （Ｄ期） Ⅰ类　 *　仔细评价和控制液体潴留（Ｂ） *　合适患者考虑作心脏移植（Ｂ） * 专门心衰的方案 * 列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ类建议 Ⅱb类 *　有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（Ｃ） *　严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（Ｃ） *　持续滴注正性肌力药物来减轻症状（Ｃ） 　 Ш类 * 部分左心室切除（Ｃ） * 常规间歇滴注正性肌力药物（Ｂ） CRT治疗 三腔同步起搏治疗 心功能III-IV级 非卧床 ，LVEF≤35%，QRS时限≥0.12s,窦性心律（I类，A）。 心功能III-IV级，LVEF≤35%， QRS时限≥0.12s，房颤患者（IIa，B）。 心功能III-IV级，LVEF≤35%， 依赖心脏起搏者。 高血压水平分类 category SBP （mmHg） DBP（mmHg） optimal 120 80 normal 130 85 high normal 130~139 85~89 hypertension grade1 mild 140~159 90~99 grade2 moderate 160~179 100~109 grade3 severe ? 180 ?110 Isolated systolic hypertension grade1 140~159 90 grade2 ? 160 90 高血压