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监督注册号: -- -- -- 南京市鼓楼区市政、园林工程 安全监督申报表 工 程 名 称：凤凰东街道路整治出新工程 工 程 地 点： 凤凰东街 建设单位（公章）： 日 期： 南京市鼓楼区建设工程质量安全监督站 南京市鼓楼区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的 凤凰东街道路整治出新工程 工程按照国务院《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，现到你站申请办理工程安全监督手续，请予注册登记。 建设单位（公章）： 年 月 日 联系人：葛锦荣 联系电话： 监 督 站 审 查 意 见 审查意见： 监督员： \ 登记日期： 年月日 审查结论： 项目监督负责人： 注册日期： 年月日 一、工程概况及申报资料一览表 工 程 概 况 工程 类型 □1、道路；□2、排水；□3、桥涵；□4、隧道；□5、污水处理；□6、供水；□7、燃气；□8防洪；□9、河道；□10、泵站；□11、地下停车场；□12、仿古建筑；□13、古建筑修缮□14、假山；□15、园路及园桥；□16、园林小品；□17、园林安装；□18、垃圾处理；□19、共公场所；□20、绿化种植；□21、假山；□22、其他 工程合同造价 208万元 总面积 ㎡ 硬质景观面积 ㎡ 绿化面积 ㎡ □1、新建；□2、扩建；□3、改建 结构类型 □1、政府投资项目；□2、非政府内资项目； □3、外资项目 道路整治出新 工程地点： 凤凰东街 计划开工日期： 2014.4.22 办理监督手续时工程形象进度: 正在施工 计划竣工日期： 2014.6.22 安全文明施工目标 申 报 资 料 申报资料名称 文件（证书、合同）号 办理日期 1、项目立项批文 鼓住建发（2014）142号 2014.3.21 2、勘察单位资质等级证书 3、设计单位资质等级证书 4、施工单位资质等级证书 A110座机电话号码01-12/11 2007.2.7 5、监理单位资质等级证书 E1座机电话号码/4 2002.8.30 6、检测单位资质等级证书 7、施工单位项目负责人证书2009.4.15 8、合同及中标通知书 ①、勘察 ②、设计 ③、监理 0001228 2014.4.16 ④、施工 0001257 2014.4.15 9安全生产许可证书 苏JZ安许证字（2005）160034-11 2013.11.25 10、建设工程开工安全生产条件审查表 11、项目负责人、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 苏建安B 2009 010855 2013.11.2 12、施工现场周边环境及地下设施情况 交底表 13、工程挖掘作业地下管线设施保护措 施登记表 14、危险性较大的分部分项工程清单和 安全管理措施 15、经监理审核的施工现场扬尘控制专项方案 16、经监理审核的工程项目安全生产事故应急救援预案 备 注 二、建设各方责任主体基本情况登记表 建设单位 名　　称 南京市鼓楼区住建局 地　　址 南京市鼓楼区水佐岗路64号 法人代表 徐准舟 联系电话 项目负责人 联系电话 现场负责人 葛锦荣 联系电话 1座机电话号码39 代 建 单 位 名　　称 地　　址 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 现场 勘察单位 名　　称 地　　址 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 技术负责人 资格等级 资格证书号 设计单位 名　　称 上海锦展园林设计工程有限公司 地　　址 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 园林工程师 资格等级 结构师 资格等级 监 理 单 位 名　　称 南京工大建设监理咨询有限公司 地　　址 南京市中山北路200号 资质等级 甲级 资质证书号 E1座机电话号码/4 法人代表 袁发顺 单位电话 总监理工程师 梅凯 联系电话 1座机电话号码84 现场监理机构人员基本情况 序号 姓名 年龄 学历 专业 职　称 岗　位 证书号 检 测 单 位 名　　称 地　　址 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 施 工 单 位 名称 江苏神龙海洋工程有限公司 地址 靖江市人民南路28号 资质等级 总承包一级 资质证书号 A110座机电话号码01-12/11 法人代表 张挂清 联系电话 1座机电话号码25 技术负责人 韩浩平 联系电话 1座机电话号码05 企业分管安全负责人 张小平 安全考核证号 项目负责人 姓名 杨贵礼 联系电话 1座机电话号码14