绿色食品标志申请书初次申报).-.201382112333.docVIP

绿色食品标志使用申请书 （初次申报） 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 填 写 说 明 本申请书系审核申请使用绿色食品标志的重要内容，同时也是绿色食品信息采集的主要来源。与申报产品相关表格及项目应如实、准确、完整填写，不得空缺； 随申请书须报以下材料： （1）《企业及生产情况调查表》。 （2）产品或产品原料产地的《农业环境质量监测报告》（附监测点分布图）及农业环境质量现状评价。 （3）由省级或省级以上食品质量监督检验部门出具的一年之内的《产品质量检验报告》，执行企标的附报企业标准。 （4）《商标注册证》的复印件。 （5）企业生产技术规程及质量管理手册。 （6）省绿办考察报告。 本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。 申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 申报产品应按要求填写申报产品情况表。 申请书可从中国绿色食品网 或农业部门 户网绿色食品子站（） 表一 申请人概况 申请人（中文） 申请人（英文） 联系地址 邮 编 网址 http:// 营业执照注册号 组织机构代码 负责人/法人代表 座机 手机 Email 联 系 人 职务 座机 手机 传真 Email 龙头企业 国家级（ ）省级（ ）地市县级（ ） 年生产总值 （万元） 年利润（万元） 企 业 简 介 表二 申报产品情况 产品名称 商标 产量（吨） 产 品 年产值 万元） 产 品 年销售额 万元 产 品 年出口量（吨） 产 品 年出口额 万美元 备注： 若此表不够，可附页。 表三 种植情况 农林产品/饲料原料 面积（万亩） 年产量（吨） 生长周期 （月～月） 农 药 使 用 情 况 农药名称及 农药登记证号 剂型规格 目 的 使 用方 法 用量 浓度 使 用 次 数 使 用时 间 安 全 间隔期 肥料（或基质）使用情况 肥 料 （或基质）名称 肥料种类 使用方法 使用时间 每次用量 kg/亩 或基质用量 备注：1. “面积”填写说明：种植类产品填写种植面积，畜牧养殖类产品填写饲料原料种植面积，饲草及放牧作物需填草场面积，林产品填写林地面积，蜂产品填写蜜源植物或相关基地面积。 2.生长周期及农药使用情况请按不同茬口分别填写。 3.生长周期应填写：××月××日～××月××日。 4.食用菌应填写基质名称及基质用量。 表四 养殖情况 畜（禽/蜂）产品名称 养殖规模 水产品名称 养殖面积（万亩） 淡水 海水 饲料及饲料添加剂使用情况 成份名称 比 例（%） 年 用 量（吨） 来 源 兽（渔）药、疫苗、消毒剂使用情况 药剂名称 用 途 使用时间 使用方法 使用量 停药期 备注： 1.“养殖规模”填写说明：畜禽/蜂产品，以“头、羽、群”为单位填入。 2.饲料及饲料添加剂使用情况应按不同养殖阶段分别填写。 表五 产品加工情况 产品名称 年产量 吨 执行标准 原料及食品添加剂使用情况 名 称 比 例（%） 年 用 量（吨） 来 源 加工助剂使用情况 名 称 用 途 比 例（‰） 年用量（吨） 来 源 加工工艺基本情况 工艺流程简图 表六 原料供应情况 原料来源 原 料 供 应 情 况 绿色食品 企业名称 产品名称 使用量（吨） 原 料 标准化 生产基地 基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨） 绿色生资 企业名称 产品名称 使用量（吨） 备注：1.若此页不够，可附页。 2.请提供相关原料的绿色食品证书、基地证明材料或绿色生资证书复印件。 3.使用绿色食品副产品的，也应填写该表，并提供相应绿色食品证书复印件。 省级工作机构意见 省 级 工 作 机 构 意 见 负责人（签字）： 省级工作机构（盖章） 年 月 日