研究資料庫查詢申請單-part2.癌症登記資料庫-台中榮民總醫院.docVIP

[ Part II ] 申請癌症登記資料庫加填此單 臺中榮民總醫院癌症登記資料使用申請單 茲向申請料檔案作為_____________________之用，同意遵 已詳閱癌症登記資料使用申請辦法 申請日期： 年 月 日 申請者姓名 身份證字號 服務單位 職稱 聯絡電話 公 宅 （行動電話） （傳真號碼） E-mail 申請目的 □照護品質 需呈報癌症團隊審核 □晨會教學 □學術演講題目_____________________ □研究計畫 請檢附IRB審核許可書 題目_____________________ □撰寫論文 請檢附IRB審核許可書 題目_____________________ □其 他______________________ 申請範圍 診斷年份_____________ 癌症部位_____________ 型態學 Morphology ____________ 癌症分期____________ 治療項目_______________ 其他 資料內容 □ 原始資料 包括資料所有欄位及病患病歷號 □ 原始資料 去病患病歷號 □ 特定欄位資料_______________________________________ 使用本資料庫資料檔案時，不因任何理由侵犯個人隱私權，亦不作為營利之目的及用途 資料使用範圍僅限於癌症中心核准之主題、資料使用年限，共同參與人員， 對提供之資料負保密責任，不任意拷貝提供他人或單獨對外發布個人資料，或未經整合性癌症中心同意進行個案身份辨識或與其他資料進行串聯分析。如因而致生損害於他人者，願負法律責任。 申請人對所提供之資料，應負保密之責，不得任意拷貝提供他人、單獨對外發布個人資料，亦不作為營利之目的及用途，或未經本中心同意進行個案身份辨識或與其他資料進行串聯分析。如因而致生損害於他人者，追訴其法律責任。 申請人對提供之資料，應限於原申請之用途，不得任意對外發表或他用，或致使資料遭受誤用、曲解，若違反上述規定申請人需自負一切民事、刑事及行政責任。 利用本資料於致謝言內cknowledgement:With thanks to Cancer Registry database/Taichung Veterans General Hospital for the Support of Clinical data），並於發表或出版後一個月內著作交予整合性癌症中心收藏。 若違反相關規定時，除所有資料，且絕不保留備份資料外，並得停止使用資料庫之權利。 因違反所有相關法令規定所致一切後果，由本人負全部責任。 人確認詳細閱讀相關規定，完全瞭解其內容，並同意遵守之。 申請人簽章：單位 申請資格限制：主治醫師層級可直接送審。 若總醫師或醫護人員申請，需由單位主管簽章 ※若照會癌症團隊回覆結果為不同意申請，申請人是否要申覆送癌委會審核 申請人申覆送審癌委會: □否 □ 是 以下欄位由癌登小組填寫 資料庫負責醫師簽核: 照會癌症團隊 : □ 否 癌登小組直接提供資料 □ 是：照會 癌症團隊 癌症團隊照會結果 □同意　 □不同意，原因： 癌症團隊召集人簽章: 年 月/季 癌委會審核結果 □ 同意 □ 不同意，原因: 癌登小組資料提供人簽章： 預計資料完成日期：民國　　年　　月　　日　 臺中榮總整合性癌症中心癌症資料使用結案單 申請人姓名 卡號 服務機關單位 職稱 聯絡地址 聯絡電話 公 宅 行動電話 E-MAIL 申請資料庫 全名及年度 計畫主題 名稱： □碩士論文 □博士論文 □期刊論文 □業務需求 □其他 結案狀況 □已完成論文，共 本 □已發表研討會 期刊 論文或其他報告，共 份 □申請業務已結束運作 □計畫無法進行，申請結案 □其他 備註 1