立授權書人-馬偕紀念醫院.docVIP

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立授權書人-馬偕紀念醫院

轉帳代繳授權書 透過媒體交換 ACH 機制扣款 □授權: 1 立授權書人 即存戶或持卡人;以下簡稱本人 茲授權財團法人馬偕紀念醫院 以下簡稱該院 及郵局/行庫得透過台灣票據交換所媒體交換業務機制,自本人之活期儲蓄存款、活期存款、存簿儲金或劃撥儲金帳戶內進行自動轉帳付款,或辦理信用卡轉帳付款,於每月指定扣款日自動轉帳捐款,以交付該院作為本人或捐款人捐贈該院之款項,本人並遵守受託代繳銀行及台灣票據交換所有關規定。 2 立授權書人與捐款人不必為同一人,捐款人無需另填寫同意書,即可利用直接轉帳方式付款。如為郵局或信用卡付款時,則捐款人與立授權書人或持卡人必須為同一人 但經同意者不在此限 ,且信用卡之有效期間至少尚餘一個月。 3 若立授權書人辦理信用卡轉帳代繳,該院於信用卡有效期限到期前一個月主動通知,如未能回覆,視為立授權書人同意該信用卡之轉帳授權依其發卡銀行延展之有效年限自動延展。 □終止授權:委繳戶自即日起終止表列轉帳授權。 立授權書人 即存戶或持卡人 同意授權書之各項約定條款,請簽名: 填表日期:  年  月  日 捐款人資料 姓名 收據抬頭 : □公開 □不公開 與立授權人關係: 馬偕院訊:□請寄發 □請勿寄發 收據寄送地址: 捐助基金 請勾選;勾選多項時,由捐款總金額平均分配;未勾選時,由該院視需求分配

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