事業所関係-川崎市.docVIP

平成２４年４月版 １　届出が必要な変更?加算事項、届出時期、必要書類、提出方法　 　次ページの一覧表で確認してください ２　届出手順 変更届出一覧表（提出方法?必要書類） 【短期入所生活介護】 提出期限：提出方法が『〒』　‥変更後10日以内 『来庁』‥変更日以前（書類不備などを考慮しなるべく早めにお越し下さい）　　 ※来庁は予約制です。予め電話でご予約ください。 ※必要書類以外に送付された書類等については、本市側にて廃棄させていただきます。 （１）事業所関係 変更内容 提出方法 必要書類 備　考 届出用紙 添付書類 １　事業所の住所 　 来庁 ?４号様式 ?変更届管理票 ?不動産の謄本または賃貸借契約書 ?図面 ?写真 ※ 自社所有の場合、不動産の謄本 賃貸の場合、賃貸借契約書を添付 ２　事業所の住居表示 【転居なし】 〒 ?４号様式 ?変更届管理票 ?市区町村発行の住居表示変更証明 ?返信用封筒 ３　事業所の名称 〒 ?４号様式 ?変更届管理票 ?返信用封筒 ４　事業所の電話、ＦＡＸ番号 〒 ?４号様式 ?変更届管理票 ?返信用封筒 ５　事業所のレイアウト変更 来庁 ?４号様式 ?変更届管理票 ?図面 ?写真 ※ 併設型の場合、事前に特養本体許認可担当に確認してください。 図面?写真は、指定基準上必要とされている設備（機能訓練室、食堂、相談室、静養室、浴室等）について、変更があった箇所を記載?添付してください。 （２）人員関係　※管理者の交代の場合、必ず管理者の方がご来庁ください。 変更内容 提出方法 必要書類 備　考 届出用紙 添付書類 １　管理者の交代 〒 事前提出 ?４号様式 ?変更届管理票 ?法人代表者等誓約書（※） ?管理者誓約書及び管理者の責務チェックリスト ?管理者経歴書 ２　管理者の氏名変更 （結婚等による場合） 〒 ?４号様式 ?変更届管理票 ?返信用封筒 ４号様式の変更内容欄に新旧姓名を記入してください。 ３　管理者の住所変更 〒 ?４号様式 ?変更届管理票 ?返信用封筒 ４号様式の変更内容欄に新旧住所を記入してください。 ４　管理者以外の従業員の 交代?増減 ?変更届は不要です。 ?必要があれば市から連絡し提出してもらうこともありますので、資格証?雇用契約書?履歴書?出勤簿等は各事業所できちんと保管しておいてください。 ?減員の場合は、人員基準違反にならないよう注意してください。 （３）入所定員?実施地域?利用料金等　 変更内容 提出方法 必要書類 備　考 届出用紙 添付書類 １　利用定員の増減 来庁 ?４号様式 ?変更届管理票 ?付表8-1?8-2?8-3のいずれか （8-1単独型、8-2特養併設、8-3その他） ?運営規程 ?勤務表 ?資格証 ?図面 ?写真 ?部屋別施設一覧表 ※ 併設型の場合、事前に特養本体許認可担当に確認。 ２　実施地域 （送迎実施地域） 〒 ?４号様式 ?変更届管理票 ?運営規程 ?返信用封筒 ３　利用料金 来庁 ?４号様式 ?変更届管理票 ?運営規程 ?料金表 ?積算根拠 ※変更予定日の一ヶ月前までに来庁お願いします。 ４　協力医療機関 〒 ?４号様式 ?変更届管理票、 ?付表8-1?8-2?8-3のいずれか （8-1単独型、8-2特養併設、8-3その他） ?協力医療機関契約書（覚書程度でも可） ?返信用封筒 ※介護老人福祉施設に係る変更届の要否についてもご確認ください。 ５　空床利用 （特養併設で空床利用する場合） 〒 ?４号様式 ?変更届管理票、 ?付表8-2（特養併設） ?運営規程 ?返信用封筒 図面?写真には、指定基準上必要とされている設備を明記?添付すること（変更があった箇所のみ）。 郵送用ラベル こちらをコピーの上、使用されると便利です。 〒　210-8577　川崎市川崎区宮本町１番地 川崎市健康福祉局長寿社会部 高齢者事業推進課事業者指定係　行 ＜変更届　?　加算届　?　廃止（休止）届　在中＞ 短期入所生活介護変更届（H24.8版） 返信用封筒は、長形3号封筒に82円切手を貼って、返信先の宛て先を明記のうえ同封してください。 変更日以前に 来庁 電話予約をする 　予約先：高齢者事業推進課　 　電　話：044-200-2469 必要書類の作成 ②の事業所控えをとる。 予約日に②,③を持参して、市役所に来庁 （第３庁舎６階） 変更の発生 一覧表で提出 方法等の確認 変更後１０日以内に 郵送 （〒） 必要書類の作成 ①の事業所控えをとる　→　保管 ①を下記に郵送する。 〒　210-8577　川崎市川崎区宮本町１番地 　川崎市健康福祉局長寿社会部　 高齢者事業推進課　宛 （裏表紙の宛名ラベ