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OECD国家商业健康保险之战略定位（上） 2015-12-14 OECD国家商业健康保险的发展实践表明，商业健康保险只有立意民生健康，尽力融入国家医疗保障体系建设才能取得突破性进展。 近年来，有关商业健康保险发展的政策文件密集出台，商业健康保险在发展上迎来了一个全新的政策机遇期。本文以OECD(经济合作与发展组织，简称经合组织)国家(由于数据获取时间限制，本文中OECD成员国不包括以色列、爱沙尼亚、斯洛文尼亚和智利)的数据资料为基础，从商业健康保险在社会医疗保障体系和医药卫生体系中所发挥的功能作用入手，对OECD国家商业健康保险发展历程进行梳理分析，以期对我国商业健康保险的战略定位有所启示。 OECD国家政府及社会公众对商业健康保险的预期 确保医疗费用负担以及促进医疗服务可及性的公平是当今世界各国政府普遍追求的目标。当公共医疗保障体系难以完美解决这两个公平问题时，各国政府都在试图寻求私人部门即商业健康保险公司的支持，基于西方经济学关于私人部门运行机制的研究以及商业健康保险运行的国际实践经验，OECD国家政府和社会公众往往对商业健康保险(以下缩写为商业健康保险)有多重期许。 一、认为商业健康保险能够提高医疗卫生服务的可及性 从理论上讲，商业健康保险公司完全可以根据客户需求开发任意产品，因此，对无法参加社会医疗保障体系的特定人群或不满足于社会医疗保障责任的客户而言，购买商业健康保险将是规避医疗费用风险的最佳选择，医疗卫生服务的可及性也随之增加。法国、瑞士、美国、荷兰和加拿大，有超过60%的人群购买了商业健康保险；在澳大利亚、奥地利、爱尔兰、荷兰和比利时，这一比例在10%-30%。在荷兰，几乎所有无法参加社会医疗保障体系的人都购买了商业健康保险(至少1/3人群)，多数社保参保人群还购买了商业健康保险，以保障公共医疗保障没有覆盖的范围。在美国，多数没有公共保障的年轻人购买了商业健康保险。 二、认为商业健康保险能够缩短医疗服务的候诊时间 在一些国家，医疗服务的候诊时间与商业健康保险的需求有很强的正相关关系(Hurst and Siciliani，2003)。如英国、澳大利亚、荷兰、丹麦、意大利和新西兰，相比于未购买商业健康保险的患者，商业健康保险的持有人往往能获得更为及时的诊治。在美国，法律要求医院必须为急需诊治的患者提供及时的医疗服务，但对于非急需的诊疗服务则无相关法律规定，因此，对未购买商业健康保险的个体而言，如果病症不是十分紧急，往往得不到及时诊疗。 三、认为商业健康保险能够提高医疗服务的供给能力 从法律规定和实践发展来看，商业健康保险可以通过入股医院或支付较高医疗费用等方式向私立医院注入资金，这在某种程度上扩充了医疗服务的供给能力。如在英国和西班牙，允许商业健康保险公司购买医院等医疗机构；在爱尔兰，医护人员可以根据对商业健康保险公司客户的诊疗服务向商业健康保险收取费用。 四、认为商业健康保险公司能够控制医疗服务的费用 根据“理性经济人”原理，商业健康保险公司为获取更高的承保利润，对医疗服务过程中的风险会采取更为严格的管控措施，从而降低整体的医疗服务成本。在美国，健康保险行业出于利润最大化以及增强自身竞争力考虑，自发设计推动了一种创新性医疗组织管理制度——管理式医疗，对医疗服务全过程，包括医疗服务提供者的筛选、预防性的诊疗服务以及疾病诊疗过程的标准化等进行了系统的规定，商业健康保险的关注点更多集中在如何减少不必要的医疗服务以及提高预防保健型服务方面，一定程度上降低了整体的医疗服务成本。 除此之外，商业健康保险还被认为可以在转移公共财政压力、促进医疗服务水平提高等方面发挥重要作用。支持者认为，相比公共医疗保障体系的官僚体制，商业健康保险对市场需求更具有敏感性。一些国家的政策制定者也因之将商业健康保险视为国家医疗保障体系中的关键组成部分，并试图引导其向政府预期方向发展。 OECD国家商业健康保险的现实发展 一、商业健康保险的人口覆盖率普遍较低 目前，30个OECD成员国中，基本都有商业健康保险的存在，但只有7个国家的商业健康保险人口覆盖率超过50%，日本、韩国、英国等12个成员国中，该比例甚至在5%以下。 表1??0ECD各成员国医疗保障覆盖人群比重 国家 公共医疗保障体系覆盖人群比重(%) 商业健康保险覆盖人群比重(%) 法国 99.9 92 荷兰 75.6 92 澳大利亚 100 85.2 瑞士 100 80 美国 35.1 71.9 加拿大 100 65 比利时 99 57.5 爱尔兰 100 43.8 新西兰 100 35 奥地利 99 31.9 丹麦 100 28(1998) 德国 90.9 18.2 意大利 100(1997) 15.6(1999) 葡萄牙 100 14.8 西班牙 99.8(