培训课件-住院医师常规培训.pptVIP

病历书写要求——现病史 应记录重要症状及发生的先后关系：尿、浮肿、高血压，继发因素表现。注意有鉴别意义的阴性症状也要描述。注意有无诱因。强调血压情况。 重要的化验结果，如尿检（RBC、WBC、管型、Pro、Glu）、尿蛋白定量、肾功能、Hb、免疫指标、肾B超等可写入现病史，其余均写入辅助检查（辅助检查不能写见现病史）。 治疗经过、疗效、副作用。 自发病以来饮食、睡眠、二便、体重情况。 病历书写要求 既往史、个人史、月经婚育史、家族史：均要完整，不能缺项。要有输血、药敏史，女病人记录月经史及末次月经，烟酒史要记录量及年数。有家族史的要画家系图。 首程要简练，篇幅控制在多半页内，不能照抄现病史。 诊疗计划： 病例特点：要抓住重点、高度概括，不能照抄现病史。 诊断、鉴别诊断：住院志中列出的诊断均应说明诊断依据。鉴别诊断时思路要清晰。常见有：NS、GN、ARF、系统损害伴肾脏受累的鉴别诊断。要说明为什么要鉴别，支持点是什么，不支持点是什么，需要什么检查证实或排除该诊断。 病历书写要求 主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地方要问主治医，不应断章取义或含糊不清。查房幻灯存在相应的文件夹中（如遇主任转房则每个患者均需要写主任查房记录）。 CPC：（周二下午2：00，示教室）先照抄病理报告，再记录专家综合意见。如有专家有特殊意见应单记。所有肾穿病人须有CPC记录。 病程：按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进行分析，及时记录上级医师的意见。 病历书写要求 病历中如有写错可用单线划去，每次≤3个字，全篇≤3处。不许涂改。 进行各种操作前均要签知情同意书。肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术需要有术前讨论，手术操作记录. 住院时间达4周要写阶段小结。 病历及时签名 出院小结和出院志 强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用） 。 出院指导清晰（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用）。 病理诊断：出院小结写诊断名称即可 向患者交代特殊随访门诊 细节问题 伤口渗血及时换药，临时管脱线及时缝合，换药时不要带纱布桶。 CKD患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eGFR HD患者开与透析频率相同的中换药+纱布5块（如透析tiw，则开中换药tiw） HD患者预约检查避开透析时间，避免冲突 化验及用药分开开医嘱本 小于18岁不用喹诺酮类抗生素 手术中做助手要注意无菌操作 细节问题 感染筛查首页与化验单结果一致。 化验单及影像学片子及时归还病人 透析患者（HD、PD）出院时打印一张出院志给血透室和腹透门诊 透析患者出院前打印透析记录，血透室医师签字后再送病历 需要抗凝的HD患者，透析当天将抗凝剂带至血透室透析时用（提前和透析室医师联系） 出院带药，医保、公疗患者只带一周；外地2-4周用药 静脉用药（抗凝、epo）门诊带药 非医保病人提前一天写非医保病人出院通知单。 院内感染和传染病及时报卡 值班医师负责示教室桌面卫生 欢迎来到肾内科！ 肾内科诊疗常规培训 内容 肾脏病基本知识 肾脏病检查 肾内科的特殊治疗方法 肾内病房日常工作 肾脏病基本知识 肾脏的结构、基本功能 肾内科疾病 肾脏的结构、基本功能 肾脏解剖 成对的腹膜后位器官 上极平12胸椎，下极平第3腰椎水平 右肾略低 大小：3～4cm；5～6cm；10～11cm 厚度（实质）：1.5~2cm 肾单位 CCD, cortical collecting duct; CNT, connecting segment; CTAL, cortical thick ascending limb; DCT, distal convoluted tubule; IMCDi , initial inner medullary collecting duct; IMCDt , terminal inner medullary collecting duct; MTAL, medullary thick ascending limb; OMCD, outer medullary collecting duct; PCT, proximal convoluted tubule; PST, proximal straight tubule; TL, thin limb of loop of Henle. 肾脏功能 生成尿液，调节内环境 清除毒素 酸碱平衡 维持水、电解质平衡 内分泌功能 生成促红素 维生素D的－1位羟化 RAS系统 调节血压及血糖 肾内科常见疾病 常见的临床综合征 根据部位可分为： 肾实质性（肾小球性、肾小管性、间质性） 原发性、继发性 肾血管性 肾前性（临床病例多伴有实质损伤） 肾后性（少见）