2015年口腔诊所设置申请素材.docVIP

_________ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 ________口腔诊所设置申请提交材料目录 1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。 附表1 医疗设置机构申请书 被申请机关:_________ 设置单位（人）：李玉明 地址：平泉县兴平中路 联系人：李玉明 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别：口腔门诊部 名 称：李玉明口腔门诊部 选 址： 平泉县兴平中路 所有制形式：私人 经营性质：营利性 床位（牙椅）：8台 服务对象：社会 诊疗科目：口腔