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严重过敏反应诊断和临床管理

专家共识汇报人：公众号医路文献学习

摘要严重过敏反应在我国发病率逐年升高，目前国内对严重过敏反应尚存在认识不足和诊疗不规范问题。为了进一步规范严重过敏反应的诊治，本文基于国内外诊治实践参数以及循证指南，对严重过敏反应发病机制、诱因和危险因素、临床表现、诊断、治疗、预防等方面进行详细阐述，并提出了严重过敏反应的诊断和治疗建议，旨在提高临床医师对严重过敏反应的规范化管理水平，为未来制订中国严重过敏反应诊疗指南奠定基础。

01定义

定义对于严重过敏反应（anaphylaxis）的定义，国际上仍未达成共识。本共识将其定义为：严重过敏反应是一种速发、危及生命、可累及全身多系统的超敏反应，多伴有皮肤系统表现，少数仅表现为单一呼吸系统或心血管系统症状及体征，免疫学机制多为IgE介导，少数为非IgE介导或混合机制介导。

02发病机制

发病机制严重过敏反应可由IgE介导和非IgE介导。其中IgE介导途径是最常见、最经典的途径。其他发病机制包括诱因导致的肥大细胞直接激活、细胞因子反应以及补体/缓激肽介导的反应等，某些诱因可诱发IgE和非IgE混合机制介导过敏反应。

一、IgE介导过敏原sIgE与效应细胞表面的FcεRI结合导致IgE交联，诱发肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化并脱颗粒，释放预先合成的介质，主要为组胺、类胰蛋白酶，以及新产生的脂质衍生介质如前列腺素D2、血小板活化因子和白三烯等，并进一步活化募集嗜酸性粒细胞，释放更多细胞因子及炎症介质推动暴发性“连锁反应”，作用于靶器官出现症状。

二、非IgE介导肥大细胞直接激活：肥大细胞上表达的G耦联受体MRGPRX2，可被多种药物和阳离子蛋白直接激活，不依赖IgE或IgG。细胞因子反应：主要由细胞因子（如TNF-a、IL-1β和IL-6）介导的，参与细胞包括单核细胞、巨噬细胞、肥大细胞和其他具有Fcγ受体（FcγR）的免疫细胞。补体/缓激肽介导的反应：某些诱因直接激活补体系统，产生可与补体受体结合的过敏毒素C3a和C5a，进而诱发肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒。

三、IgE和非IgE混合机制介导某些化疗药物和mAbs可诱发IgE和细胞因子反应的混合反应，参与的细胞因子包括：肥大细胞/嗜碱性粒细胞介质以及促炎细胞因子和趋化因子（IL-1β,IL-6和TNF-α)。

03严重过敏反应的诱因

一、食物食物是儿童尤其是低龄儿童严重过敏反应最常见的诱因，0~3岁婴幼儿中96%的严重过敏反应由食物诱发。致敏食物谱存在显著地域和年龄差异，欧美国家婴幼儿最常见的致敏食物是牛奶、鸡蛋、花生。亚洲国家如日本、中国，小麦是婴幼儿除牛奶、鸡蛋外第三大食物诱因。我国学龄前期及学龄期儿童与西方国家略有不同，最常见的食物诱因主要为水果/蔬菜、荞麦、坚果、水产品等。

一、食物相对于原发食物过敏，某些食物过敏继发于吸入过敏原致敏，桦树花粉过敏患者最常见的过敏食物为桃、苹果、榛子、梨等。蒿属花粉过敏患者的过敏食物以桃和豆科植物（如豆类、花生）多见。某些尘螨或蟑螂过敏患者可合并虾过敏，罕见情况下吸入性真菌过敏患者可合并食用真菌（如蘑菇）过敏等。就致敏途径来说，食物一般通过食入途径诱发严重过敏反应，在重度食物过敏患者，食物过敏原（如小麦、牛奶、鸡蛋）也可通过吸入途径或皮肤接触诱发严重过敏反应。食物诱发的严重过敏反应多为IgE介导。

二、药物药物诱发的严重过敏反应在住院患者中更为多见，成人发病率高于儿童。常见药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗生素、化疗药物、全身麻醉剂、造影剂等。我国药物监管系统数据显示，药物诱发严重过敏反应常见种类为抗生素、中药、造影剂及抗肿瘤药物。诱发严重过敏反应的药物种类在门诊患者和住院患者略有不同，抗生素、过敏原免疫治疗（AIT）制剂和造影剂是门诊治疗患者前3位的药物，抗生素、化疗药物和血液制品是住院患者前3位的药物。除了药物本身过敏，药物常用辅料包括羧甲基纤维素、聚乙二醇、丙二醇以及其中隐藏的食物过敏原成分等也可诱发严重过敏反应。

二、药物药物诱发的严重过敏反应机制多样，如抗生素、NSAIDs、化疗药物（如铂类、紫杉醇）、单克隆抗体（mAbs）、AIT药物多为IgE介导的。喹诺酮类抗生素、全身麻醉剂（如阿曲库溴铵、罗库溴铵）及具有四氢异喹啉（THIQ）基序的药物可通过直接激活肥大细胞表面的G蛋白耦联受体MRGPRX2诱发严重过敏反应。硫酸软骨素糖胺聚糖和造影剂可激活补体系统，产生可与补体受体结合的过敏毒素C3a和C5a，进而诱发组胺、白三烯和前列腺素的释放。需要注意的是，同一种药物可通过多种免疫机制诱发过敏反应。

三、昆虫蜇刺多由蜜蜂、黄蜂、马蜂等膜翅目昆虫和外来物种