中国GIST治疗共识-外科课件.pptVIP

手术原则 肿瘤2cm 活检并完全切除 肿瘤2cm　 评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小可考虑手术切除 食管、十二指肠、空肠近端和直肠 ，活检并定期随访。如肿瘤增大，考虑切除 手术原则 腹腔镜手术：容易引起腹腔种植，不常规推荐 　肿瘤2cm，可以考虑在有经验的中心经腹腔镜切除 　术中推荐extraction bag，避免肿瘤破裂播散 　大的肿瘤不推荐腹腔镜切除 手术原则 　无瘤操作原则 　R０切除是所有手术的目标，切缘应该由病理科和外科共同评估 　R1切除 是否考虑二次手术应与患者商讨 对于低危病例，没有证据证明R１切除的预后比R0切除差 不必常规清扫淋巴结 活检原则 GIST肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险 　如果肿瘤可以完全切除，不推荐术前活检。 　如计划进行伊马替尼新辅助治疗，活检是必要的。以明确诊断 　偶然发现的肿瘤，疑似GIST。为了排除其他疾病明确诊断（如淋巴 瘤），可考虑活检 　推荐超声内镜引导下进行活检（ 多孔针穿刺活检 ） 医生活检前要充分估计风险，对于深部位，极易出血，囊性变的要 谨慎应用 如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的 伊马替尼新辅助治疗 使肿瘤降级，以降低手术风险，提高完全切除的成功率 适应证： 局部晚期GIST 可能难以获得阴性切缘 可能需要多脏器联合切除 估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等） 手术时机 伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是3-6个月1 加强CT密切监测肿瘤对治疗的反应，在最适宜的时机手术 PET/CT有助于早期发现伊马替尼无效的病例，避免贻误手术时机 术前1-2周停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功能恢复 术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊马替尼治疗 伊马替尼辅助治疗 改良的NIH 危险度分级－2008 原发GIST术后复发影响因素-1 肿瘤部位： 原发于胃的GIST术后复发率明显低于小肠和结、直肠(P=0.004) 原发GIST术后复发影响因素-2 肿瘤大小： 10cm的GIST，术后复发率明显高于小的GIST(P=0.004) 原发GIST术后复发影响因素-3 核分裂数： 核分裂数≥5/50 HPF的GIST术后复发率明显高于核分裂数5/50 HPF的GIST(P0.001) 对于体积小的肿瘤，核分裂数对复发的影响甚至超过肿瘤大小 务必看50个高倍视野下的核分裂数 有关GIST辅助治疗的临床试验 ACOSOG Z9001试验设计 ACOSOG Z9001试验 主要研究终点: 无复发生存率（RFS） 次要研究终点： 总生存率 98%的格列卫治疗的患者维持无复发生存 ACOSOG Z9001试验：复发病人数 ACOSOG Z9001试验：亚组分析 无复发生存（RFS）的亚组分析包括： 年龄 性别 肿瘤部位 原发肿瘤大小 手术切缘 人种 ACOSOG Z9001试验：亚组分析结果 所有亚组分析都表明格列卫治疗组复发风险更低 无论肿瘤大小，均显示格列卫治疗的优势 ACOSOG Z9001试验：次要研究终点 总生存率没有显著差异 (P = 0.468) 死亡原因 ACOSOG Z9001试验：安全性 胃肠道不适是发生率最高的不良反应 90% 格列卫组 vs. 70% 安慰剂组 以下四种不良反应在两个组发生率均最高 腹泻\恶心\呕吐\腹痛 没有观察到以前不曾有的不良反应 ACOSOG Z9001试验：安全性 ACOSOG Z9001试验总结 总共713个病人的分析表明格列卫辅助治疗耐受性良好 随访12个月时, 格列卫组显著降低RFS 89% ( 98% vs.82%, P 0.0001) 两组的差别在6个月时已经显现（ 99% vs. 91%) 随访2年后，仍有 90% 格列卫治疗组的患者保持RFS 格列卫辅助治疗的获益在各肿瘤大小组中均体现 总生存率两组没有显著差异 随访时间短 交叉用药 伊马替尼辅助治疗的人群 中-高危险度的GIST患者 肿瘤〉3cm，和/或 病理核分裂像〉5/50HPF 原发于小肠、直结肠的GIST 手术中出现肿瘤破裂 Modified NIH 伊马替尼辅助治疗的时间 最佳的辅助治疗时间尚未确定 正在进行中的临床试验有助于回答这一问题 NCCN V2 2008 的推荐治疗时间 … Adjuvant treatment is recommended for at