药师参与肺脓胸患者药学实践.docVIP

药师参与肺脓胸患者药学实践 在临床药学实践中，药师既要发挥专业知识，保证患者用药安全，又要协助医护，提高医疗水平，同时还要在用药安全性、依从性和经济性等方面发挥自己的特长。如何做好这些工作，是每一个临床药师都在探索的问题。本文以1例脓胸患者治疗期间的药学监护和抗生素的用药选择进行分析讨论。 1病例摘要 患者，男性，78岁，2009年5月1日起无明显诱因出现发热，以下午及晚上为主，体温波动在37℃～38℃，最高曾达40．3℃，发热伴有畏寒，盗汗，食欲减退。在当地医院先后给予了抗痨、抗感染、止咳、祛痰、胸腔穿刺抽液术等治疗后，症状稍好转，但仍有午后低热，一般在38℃～39℃左右，于2009年5月29入院治疗。患者既往有40年慢支史，，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，吸烟40余年，每天1包左右。入院体查::体温36．6℃，血压102/58mmHg，呼吸20次/分，脉搏108次/分，神清，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，尤以右下肺明显，未闻及明显干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查:ESR120nm/1h;WBC:3．48G/L，，NEU%:38．2%;EOS:0．01G/L，RBC:3．08T/L，CRP:56．3mg/L，肝及肾功能正常，血气正常。CT:双肺感染;双肺尖继发性结核(纤维钙化为主);胸膜活检示:急性炎症改变。胸腔积液察见大量脓细胞。初步诊断:1、慢性支气管炎2、右侧胸腔积液查因:脓胸?结核? 2主要治疗经过和临床药学监护 2.1主要治疗过程 依据初步诊断，给予抗结核、抗感染治疗，抗结核给予异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)采用2HRZ/4HR治疗方案［1］三联治疗;抗感染经验治疗用哌拉西林/舒巴坦钠(4．5gVDQ12h);退热给予尼美舒利分散片(0．05gpo)对症处理;营养支持给予氨基酸和脂肪乳对症治疗;同时胸腔积液引流。第4d仍有发热，复查血常规:WBC3．96G/L，NEU%47．5%，LYM%27．5%，临床继续抗痨方案不变。抗感染停用哌拉西林舒巴坦钠，改为美罗培南(1gVDq12h)联合替考拉宁(0．4gVDqd)。第7d患者继续午后发热，最高39．2℃，伴寒战，临床改美罗培南q12h为q8h，仍发热。第12d改用奥硝唑(0．4gVDbid)，体温下降，症状好转。又相继使用了克林霉素、哌拉西林/舒巴坦、替考拉宁、奥硝唑，患者好转出院。 2.2临床药学监护点 2.2.1使用抗结核药的用药监护患者高龄，药师考虑异烟肼和吡嗪酰胺具有明显的肝毒性，吡嗪酰胺可出现高尿酸血症，引起痛风，建议医师定期监测患者肝功能、尿常规，尿PH值。第4d监测到血尿酸升高及转氨酶轻度升高，肝功能轻度受损，临床给予甘利欣及还原型谷胱甘肽钠冻干粉针剂护肝，碳酸氢钠(po1g3/日)碱化尿液，一周后监护指标恢复正常，停用保肝药。 2.2.2抗菌药物的选择脓胸患者的胸膜广泛增厚，纤维化，粘连，胸膜上附着有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且常常合并其它细菌尤其是厌氧菌的感染。治疗原则为控制胸腔感染和消除脓腔。该患者为老年男性，体质较差，家属拒绝接受手术治疗。痰液查到G+球菌及G－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌;患者血象偏低，有长期服用抗菌药物史，可能存在耐药菌感染，医师根据经验选用带酶抑制剂的广谱抗生素哌拉西林舒巴坦，该药抗菌谱覆盖临床常见的G－杆菌，并对铜绿假单胞菌、产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及厌氧菌感染都具有较好的临床疗效。哌拉西林可能引起出血，药师提醒医师需监测凝血。第4d抗痨治疗发热未控制，考虑可能合并G+感染，停用哌拉西林舒巴坦钠，改为美罗培南(1gVDq12h)联合替考拉宁(0．4gVDqd)。两者都有肾毒性，药师建议密切监测患者肝肾功能。第7d临床改美罗培南q12h为q8h，患者仍发热。药师认为哌拉西林舒巴坦、美罗培南都对厌氧菌有效，但患者感染不能控制，可能是这些抗菌药物在患者脓胸都不能达到有效浓度。脓胸的脓腔是一个乏氧的环境，常合并其它细菌尤其是厌氧菌的感染。而结核杆菌是专性需氧菌，在厌氧环境下可能发生变异形成MTB－L型(结核分支杆菌)，对普通抗结核药物存在部分或完全耐药。而且MTB休眠菌和MTB－L型可在宿主体内长期潜伏存在，将成为结核病复发与恶化的重要原因，给结核性脓胸的治疗带来了困难。故患者虽一直使用抗结核药，但依然无法控制感染。第12d药师建议停用美罗培南和替考拉宁，给予奥硝唑(0．4gVDbid)，增强抗厌氧菌作用，得到临床采纳。奥硝唑既可以杀死脓腔内的厌氧菌又可作为MTB休眠菌和MTB－L型的杀菌剂［2］，取得较好的疗效。奥硝唑血浆蛋白结合率小于15%，因此奥硝唑在组织中浓度可能更高。在胸腔局部抗厌氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑类药物可能更强。监测血常规WBC3．09G/L，