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上海市医院综合评价（评审）中心 上海市医院综合评价（评审）中心 第一部分 改进医院服务管理 第二部分 患者安全目标 第四部分 护理质量管理与持续改进 2014年4月 上海市二级乙等综合和二级专科医院评审标准解读 第一部分 改进医院服务管理 一、优化门诊流程，落实便民措施 二、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 三、改善住院、转院、转科服务流程 四、医疗保险服务和价格管理 五、维护患者的合法权益 六、加强投诉管理,推进医疗纠纷人民调解 一、优化门诊流程，落实便民措施 【目的】 规范门诊流程，缩短患者候诊时间，减少多次排队多次付费 【落实点】 便民服务措施到位：一站式付费服务 诊疗信息渠道能提供咨询服务，网上查询检验报告服务 方便患者就医及慢性病患者配药 倡导“志愿服务在医院”活动 创建无烟医院，室内区域全面禁烟 二、加强急诊绿色通道管理， 及时救治急危重症患者 【目的】 有效利用医疗资源，确保危重患者得到及时救治 【落实点】 加强急诊绿色通道管理，保证绿色通道畅通 急诊分诊体系完善，实施分区救治，执行首诊负责制 对紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费” 改善医院急诊服务 与基层医院建立急诊转接服务 三、改善住院、转院、转科服务流程 【目的】 确保患者获得连贯和安全的医疗服务 【落实点】 有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度 对出院患者进行康复指导及随访 定期督导医疗服务流程连贯性，体现持续改进措施 四、医疗保险服务和价格管理 【目的】 体现公立医院公益性 【落实点】 医保服务管理: 公示医疗保险政策与法规，自负费用诊疗项目告知患者 价格公示和收费管理: 提供费用明细清单 费用控制管理: 自费药品与药品总费用、药品收入占总收入比不超控制标准 五、维护患者的合法权益 【目的】 注重人文关怀，理解并尊重患者对保护隐私的需要 【落实点】 患方的知情权和选择权： 有医患沟通制度，告知患者权利、义务与对诊疗方案选择权 保护患者隐私，尊重民族习惯和宗教信仰： 有保护患者隐私制度与措施，一人一诊室或有遮隔，尊重患者 的民族风俗习惯及宗教信仰 六、加强投诉管理， 推进医疗纠纷人民调解 【目的】 维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益 【落实点】 投诉管理与流程： 设置专职部门、有投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，及时妥善处理投诉事件 投诉事件分析和整改： 定期汇总与分析投诉事件并及时改进，档案完整可追溯与个人、 科室/部门工作考核挂钩 第二部分 患者安全目标 一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 二、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 三、执行手术安全核查，严防手术患者、部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 五、规范特殊药物的管理，保障用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生 八、主动报告医疗质量安全事件 九、鼓励患者参与医疗安全管理 七、严格执行查对制度， 准确识别患者身份 【目的】 确保正确的治疗、操作、检查实施于“正确的”患者 【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 完善关键流程的识别措施，健全交接制度 （急诊、病房、手术室、ICU） 使用“腕带”作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者） 八、建立医务人员之间有效沟通程序， 正确执行医嘱 【目的】 确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】 在常规诊疗活动中，医师以书面形式下达医嘱 在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱 对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人 核查后执行，事后再及时补记书面医嘱 九、执行手术安全核查， 防止手术患者、部位及术式发生错误 【目的】 确保手术患者、手术部位、手术术式正确性 【落实点】 制定“手术风险评估”“手术安全核查”制度与可执行 工作流程 手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对 制定“手术部位标识制度”与工作流程， 针对：双侧、多重结构（手指、脚趾病灶部位）、 多平面部位（脊柱）的手术 十、执行手卫生规范， 落实院感控制基本要求 【目的】 降低医院感染的风险 【落实点】 正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施 严格遵循手卫生“六步法”程序洗手 院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测 十一、规范特殊药物的管理 保障用药安全 【目的】 保证患者用药的安全性 【落实点】 严格执行麻醉、精神、放