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如何面对难治性癌症疼痛 作者：佚名 文章来源：本站收集整理 点击数： 134 更新时间：2007-11-5 16:35:04 武汉同济医学院附属同济医院 于世英 　　遵照WHO癌症三阶梯止痛原则对癌痛进行治疗,仍可能有10%~30%癌痛患者的疼痛无法理想缓解。对于难治性癌痛的诊断和治疗,需要个体化分析诊断癌痛病情,个体化综合止痛治疗。 　　个体化分析诊断癌痛 　　癌症患者疼痛治疗效果不好时,临床医师常常会频繁更换止痛药,或增加止痛药用量。止痛药疗效不好的主要原因通常是医师对患者疼痛状况缺乏详尽分析和准确诊断。疼痛往往只是癌症患者复杂病情中的一部分表现。仔细分析每一位患者的具体病情及疼痛原因,是有效缓解难治性疼痛的前提条件。 　　1. 动态评估疼痛程度及全面分析病情 　　有调查发现,医护人员常常忽视对疼痛的评估,其中原因并非是因为疼痛评估方法不可行,而是由于医护人员不愿意或不习惯主动使用疼痛评估方法去精确分析判断病人的疼痛病情。处理难治性癌症疼痛的第一步是耐心教患者自我评估和动态评估记录疼痛程度。同时了解并记录癌痛的原因、部位、加重或减轻相关因素、对生活质量的影响、癌痛治疗病史及不良反应、心理及情感因素与疼痛的相互影响、肿瘤病情及通过抗癌治疗手段缓解疼痛的获益机会。 　　2. 认识神经病理性疼痛 　　神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。目前对于神经病理性疼痛尚缺乏统一的诊断标准。神经病理性疼痛的特征性临床表现有: 1 疼痛与损伤分离现象; 2 痛觉过敏; 3 异常疼痛; 4 神经系统体格检查不一定有阳性体征。总之,诊断神经病理性疼痛的关键是重视患者对疼痛性质的感受及描述,详细分析疼痛病因及病史。 　　3. 认识复杂的区域疼痛综合征 　　大多数癌症患者疼痛病情错综复杂。根据神经受损原因及部位,将疼痛归类于一系列复杂的区域疼痛综合征。复杂的区域疼痛综合征也是神经病理性疼痛综合征的典型表现。常见癌性复杂的区域疼痛综合征有:肿瘤侵犯外周神经综合征;根治性颈部手术或放疗后综合征;乳房根治及改良根治术后综合征;胸廓切开术后综合征;肾切除术后综合征;截肢术后综合征;化疗所致周围神经病变综合征。放疗所致周围神经病变综合征有:浅部或深部神经受累,可能诱发神经纤维肉瘤放疗区肿块疼痛,神经纤维瘤病的病人较敏感;颅神经病变综合征;急性神经病变及疱疹后神经炎综合征。 　　个体化综合止痛治疗 　　综合性止痛治疗方案应考虑的治疗手段包括:抗癌治疗;止痛治疗;防治不良反应;心理支持治疗;特殊及难治性癌痛的个体化综合处理。 　　1. 综合性抗癌治疗及支持治疗 　　癌痛患者是否需要通过抗癌治疗控制疼痛,需要综合考虑: 1 评估肿瘤病情可能根治或缓解的机会。 2 评估抗癌治疗的时机及合理性。 3 预期对抗癌治疗的耐受性评估。 4 抗癌治疗显效需的时间和过程,在此期间,有必要给予有效的药物止痛治疗。 5 抗癌治疗量力而行,适可而止。对无法根治的晚期癌症患者选择毒性反应及创伤性小的抗癌治疗方案。对于无法接受抗癌治疗,或抗癌治疗不能缓解的疼痛,药物止痛治疗是缓解疼痛的主要策略。传统中医中药广泛应用于癌症患者的支持治疗和姑息治疗。 　　2. 突发性疼痛治疗 　　突发性疼痛又称为爆发性疼痛,是最常见的难治性疼痛。适当增加止痛药的按时给药剂量,可能避免突发性疼痛的发生。止痛药足量按时用药后仍然频繁发作突发性疼痛的常见原因有: 1 某些疼痛病变本身的特点。 2 长效止痛药的末端剂量释放问题。 　　控制突发性疼痛的要点: 1 记录分析突发性疼痛发作原因。 2 增加长效止痛药的按时用药剂量。 3 适当缩短按时给药间隔时间。 4 备用短效阿片类止痛药。对于可以预期的突发性疼痛,选择阿片类即释剂提前预防性用药,如活动前30分钟用药。对于不可预期的突发性疼痛,选择脂溶性阿片类即释剂。 　　3. 神经病理性疼痛治疗 　　用于神经病理性疼痛治疗的药物包括非阿片类、阿片类、辅助止痛药。非阿片类止痛药治疗神经病理性疼痛的作用十分有限。阿片类止痛药作为神经病理性疼痛的基础用药,个体化联合辅助类药物是治疗难治性神经病理性疼痛的关键技术。治疗神经病理性疼痛辅助药治疗包括三环类抗抑郁剂、抗惊厥剂、局部麻醉剂、糖皮质激素等。去甲替林、地昔帕明等三环类抗抑郁新药的耐受性优于阿米替林。加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的疗效及安全性优于卡马西平。曲马多加对乙酰氨基酚的复方制剂可有效治疗神经病理性疼痛。辅助用药不能替代止痛药,应根据药物作用机制选择与止痛药联合的辅助药。例如,作用于钠离子通道的辅助药,有助于降低外周性神经病理性疼痛;作用于钙离子通道的辅助药物有助于缓解中枢性神经病理性疼痛。 　　4. 第四阶梯止痛治疗问题 　　遵循WHO三阶梯原则仍然是癌痛治疗的基本原则。对于难治性疼痛的处理,有学者提出第四阶梯用药