小儿呼吸危重病与机械通气2010.ppt

小儿呼吸危重病与机械通气 南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮 南京市儿童医院 南京市儿童医院拥有880张床位,仅次于北京儿童医院，列全国第二 2008年住院病儿数3.5万，为全国儿童医院第一位 2008年门诊病儿数151万，列全国第四。 急诊科拥有PICU16张床，抢救室12张床，观察室24张，输液中心450座，工作人员120余人。 危重症哮喘 表1：急性重症哮喘的临床表现 —————————————————————— 缓发持续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）______________________________________ 性别 女男 男女 基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1.气道壁水肿 1.急性支气管痉挛 2.粘液腺增生 2.中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎 3.痰栓形成 治疗反应 慢 快 ————————————————————————————— 病理生理 哮喘首先是一个炎症性疾病 气道高敏与损伤 肺力学 肺泡充气过度 小气道阻塞致关闭，出现气体陷闭及肺泡充气过度。 低氧血症 病变区域分布不均致V/Q比例失调，特别致功能性分流 心肺相互作用 左室负荷 重症哮喘自主呼吸患儿，在整个呼吸周期均具有很高胸膜腔负压（低到-35 cmH2O) Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6 负压致左室后负荷增加，易致肺水肿 Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9 心肺相互作用 右室负荷 低氧性肺血管收缩和肺泡充气过度可致右室后负荷增加 评 估 下列征象表明可能存在呼吸衰竭: 意识改变 说不出话 无呼吸音 中央性紫绀 出汗 不能平卧 明显奇脉 临床哮喘评分 0 1 2 紫绀 无 空气 吸40%O2 PaO2 70 in air 70 in air 70 in 40% 呼吸音 Nl 不等或降低 无呼吸音 哮鸣音 无 中等 明显 脑功能 Nl 抑制 昏迷 Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8 X线胸片 不常规拍 例外: 病人插管/通气 疑及气胸 疑及肺炎 怀疑喘息有其它原因 动脉血气 早期: 低氧血症, 低碳酸血症 晚期: 高碳酸血症 插管不取决于血气，应取决于临床 机械通气病人应经常行血气分析 吸 氧 高流量给氧, 重症哮喘可致 V/Q 失衡 (分流) 补 液 谨慎输液 大多哮喘存在脱水 –补液纠正 过度补液可致肺水肿 SIADH 在重症哮喘很常见 Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4 上机指征 绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。 哮喘恶化的指征包括PaCO2分压增高，或先前降低，突然转为正常；有耗竭征象；神志淡漠抑制；血液动力学不稳定及顽固性低氧血症。 主要依据临床判断，因许多病儿存在呼酸但可不上机。 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟，当患者出现呼吸肌疲劳的迹象，估计PaCO2开始超过患者基础PaCO2值时，就应准备插管上机。 插管途径 插管是经鼻还是经口途径，至今仍有分歧。 一般认为仅在喉和气管内存在气管导管就可增加神经介导的支气管痉挛，而经鼻插管可减少对喉的刺激，因此一些专家主张经鼻插管，认为经鼻插管比较安全，尤其是清醒患者易于耐受和感觉较舒适。 但经鼻插管最重要的问题是不能应用较大管径的气管导管，而重症哮喘患者应用大管径的气管导管，是大多数专家均提倡的，因为大管径的气管导管便于痰液引流和降低气道阻力，而后一好处对处于高气流状态的哮喘患者尤为重要。 通气模式 压力控制通气模式 在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。 在PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标压力。 故理想状态下，PCV通气更均匀。 参数设置 PEEP均为4 cmH2O，PIP-PEEP：1-5岁，25-30 cmH2O；大于5岁，30-35 cmH2O；初始呼吸频率：1-5岁，12-16 次/分；大于5岁，10-12次/分；吸呼比1:4 持续监测呼出潮气量及和流量时间曲线 后可根据目标潮气量8-10 ml/kg调整PIP，每次2-5 cmH2O。最大PIP不超过50 cmH2O。 吸气时