培训课件-ANCA疑难病例.pptVIP

P5.营养失调：重度贫血 与原发疾病（ANCA）导致的各脏器的小血管出血有关 P6.有皮肤完整性受损的危险 ： 与血管炎性反应、原发疾病导致患者长期强迫体位（端坐位）及四肢中度水肿有关。 P7. 活动无耐力 机体供氧障碍 与心肺功能不全、重度贫血有关 P8. 导管滑脱的危险：有胸腔闭式引流管和深静脉置管 P9. 预感性悲哀 与疾病预后不良，可威胁生命 P10 知识缺乏：缺乏疾病的诱因，发展，治疗等相关知识. P11 潜在并发症：导管相关性血流感染：与留置深静脉置管有关 2013-10-2615:30 P1.气体交换受损：与心肺功能不全、呼吸道炎症、肺泡内出血导致呼吸面积减少引起的通气换气功能障碍有关 体位 协助患者取利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位； 遵医嘱予以吸氧，合理控制吸氧浓度及保证吸氧装置通畅； 监测动脉血气； 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物； 教会合适的咳嗽方法； 2013-11-1 16:00 O1 得以改善 2013-10-2616:00P2.低效型呼吸型态：与胸腔积液压迫使肺不能有效扩张，气体交换面积减少有关 保持呼吸道通畅 给氧 缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧 减少氧耗 注意休息，避免疲劳 促进呼吸功能 ①体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 ② 病情观察:注意观察病人呼吸困难的程度。 监测血氧饱和度。 2013-11-1 16:00 O2 得以改善 2013-10-2615:30 P3. 焦虑、恐惧 与健康状况的改变，病情危重有关 创造安静、无刺激的环境。 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。 指导病人和家属了解本病发生、发展和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病，增强战胜疾病的信心 2013-10-27 08:00 O3 病人依旧紧张 2013-11-2 08:00 P4. 舒适的改变：与鼻腔出血予以纱布填塞有关 注意呼吸卫生，防止口干、口臭。根据病人情况，指导或协助其进食后漱口、刷牙。嘱其随时保持口腔湿润，予以小量、多次饮水，分泌物勿咽下； 保持呼吸道通畅，防止强呼吸。指导病人半卧位休息，采取分流呼吸法：吸气时口自然张开，舌体放松。舌尖微翘顶住门齿腭侧，均匀呼吸。此法还可防止喷嚏时，舌压向软腭，关闭鼻咽部导致强气流自鼻腔冲出，使填塞物松动，引起出血。 加强巡视，观察病人呼吸频率、强度、节律，有憋气者给予氧气吸入。 指导病人有效咳嗽：深吸气，用手按压胸腹部做低声咳嗽以排除呼吸道分泌物。 2013-11-3 08:00 O4 未得改善 2013-10-2616:00 P5.营养失调 ： 低于机体需要量 重度贫血 与原发疾病（ANCA）导致的各脏器的小血管出血有关 病人营养善的评估结果告诉病人及家属。 与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。 了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等 尽量选择适合病人口味的食物。 为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物 、 分泌物等。 协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。 协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。 进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。 进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。 必要时鼓励病人少量多餐。 根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。 对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。 对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。 注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。 向病人及家属推荐食物营养成份表。 2013-11-3 08:00 O6 未得改善 2013-10-26 16:00P6.有皮肤完整性受损的危险 ： 与血管炎性反应、原发疾病导致患者长期强迫体位（端坐位）及四肢中度水肿有关。 应用气垫床预防。 勤翻身，每两小时一次。 大小便后及时清理，保持清洁。 保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。 加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食 2013-11-3 08:00 O6 皮肤完整 2013-10-29 08:00P7. 活动无耐力 机体供氧障碍 与心肺功能不全、重度贫血有关 评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。 ?合理安排活动计划。? 监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。 ⑴测量休息时的脉搏。 ⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏? ⑶活动后3分钟测脉