培训课件-危重症的感染与治疗.pptVIP

9 严重脓毒症和脓毒症休克的抗菌药物治疗 1 病原微生物：了解本地区、本院及本病房的常见致病菌 2 应用抗菌药物的不同指征：预防性应用、经验性应用、针对性应用 3 正确经验性抗菌药物治疗的重要性 4 早期光谱抗菌药物治疗：3d内根据细菌学结果调整为正确的抗菌药物是多数医院可以做到的 5 早期经验性抗菌药物治疗不能固定为万灵药——如亚胺培南/美罗培南、万古霉素、氟康唑（无法覆盖嗜麦芽窄食单胞菌、曲霉菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫及病毒）——判断感染部位；区分社区（氟喹诺酮联合2代头孢与大环内酯类）/医院获得性感染；既往抗菌药物治疗增加耐药菌（如肠杆菌、大肠杆菌、肺炎克氏菌）感染风险；了解患者的基础免疫功能状态（如器官移植术后肺部CMV感染、ARDS患者PCP感染） 9 严重脓毒症或脓毒症休克的抗菌药物治疗 6 经验性光谱抗菌药物治疗的困境 “对可疑肺炎球菌性脑膜炎患者，应大剂量使用头孢曲松/头孢噻肟”及万古霉素，并根据情况决定是否联用利福平，直至证实致病菌或头孢曲松敏感” 7 及时改变为针对性抗菌药物治疗 在已知致病菌的前提下，进行降阶梯治疗（de-escalation）具有临床可行性，另一方面也强调了微生物学监测的重要性 8 疗程 9 抗菌药物的联合应用于单药治疗 联合应用抗菌药物的目的：增加抗菌谱、获得抗菌药物的协同作用、减少耐药菌的产生 9 严重脓毒症和脓毒症休克的抗菌药物治疗 10 多重耐药菌的抗菌药物治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌：单独应用舒巴坦或氨曲南/舒巴坦联合应用氨基糖苷类，若耐药，静脉应用粘菌素或多粘菌素300万U，tid，有效率58%~74%，肾毒性19%~37% 嗜麦芽窄食单胞菌：SMZ/TMPco为首选，氟喹诺酮、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等为2线药物 肠球菌（腹腔、泌尿、手术部位、胆管炎、血行性感染、心内膜炎、脑膜炎）：依次选择氨苄西林，高浓度庆大霉素，万古霉素——替考拉宁、链阳霉素、利奈唑烷、替加环素 VRSA：可能对氯霉素、利福平、利奈唑烷、链阳霉素、四环素、SMZ/TMPco敏感 9 严重脓毒症和脓毒症休克的抗菌药物治疗 11 抗菌药物的PK/PD 血药浓度与最小抑菌浓度（MIC）的比值或差值在大量菌落导致的感染非常重要，如氟喹诺酮、氨基糖苷类——保持每日总量不变，减少给药次数 血药浓度超过MIC的时间：如β-内酰胺类；保持每日总量不变，尽量增加给药次数 12 避免抗菌药物的副作用 氨基糖苷类除每日一次给药外，根据估计的肌酐清除率，选择适宜的负荷量及维持量；监测血药浓度包括峰值8ug/L和谷值1ug/L；补充循环血容量；纠正电解质失衡，尤其是低钾和低镁；尽量避免在肝脏和胆道感染的患者使用氨基糖苷类；避免使用其他肾毒性药物，如NSAIDs、造影剂。 危重症的感染与治疗1 病原学标本的采集 1 下呼吸道标本采集的注意事项 以晨痰为佳，采集标本前用清水漱口、清洁口腔或刷牙，尽快能在应用抗菌药前采集标本，怀疑普通细菌感染，痰量1ml，真菌和寄生虫（3～5）ml，分枝杆菌（5～10）ml。但怀疑肺部厌氧菌感染，痰并非合适的标本；真菌和分枝杆菌检查应连续收集3次晨痰标本，人工气道注意无菌操作 痰标本包括气道吸痰后先肉眼观察，若呈粘液性、脓性、血性，一般为合格痰，白色泡沫痰则可能是口腔唾液 每份痰标本要2h内送到微生物实验室，若4℃冷藏不得超过24h。最简单的合格标本是：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多形核白细胞25个/低倍视野 1 病原学标本的采集 2 呼吸道病毒（SARS、H5N1）感染的标本采集 每个病例最好同时采集上下呼吸道标本、血清标本、粪便标本 上呼吸道标本——咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽吸物、咽嗽液、深咳痰液 下呼吸道标本灌洗液——将导管插入气管（30cm处），注入生理盐水，负压抽取回收 血清标本，每例均应采集急性期（发病1W内）和恢复期（发病3W~4W）两份标本 粪便可直接放入清洁干净容器，并加入足量的病毒送检培养基 通常病毒分离的标本应该在发病后4d内采集 除了液体（BAL、CSF、尿和血），将所有标本放入病毒送检培养基中，不能立即送检，可放入4℃冷藏，稳定（2~3）d 1 病原学标本的采集 2 泌尿系感染的标本采集 尿液标本采集和培养最大问题是污染细菌，应严格无菌操作，标本2h内送检，否则4℃冷藏不得超过24h 多数药物均通过尿液排泄，采集尿液均宜在使用抗生素之前进行；在一些情况下，病人在收集尿液前至少12h（最好是48～72h）前停止服药 3 粪便 腹泻病人尽量在急性期采集标本。 直肠拭子直接采集脓血或粘液部分的新鲜粪便（2~3）g置入容器，1h内送检，否则4℃冷藏不得超过24h 疑似难辨梭状芽孢杆菌NI腹泻，将液体或软大便直接入清洁、干燥容器，不推荐使用拭子标本。 1