培训课件-社区获得性肺炎厅.ppt

* * * * * * * 肺球 G-杆菌 军团菌 支原体 金葡菌 流感杆菌 ——CAP经验性治疗 3代头孢 +大环内酯类， 呼吸喹诺酮 β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂， +大环内酯类 厄他培南 +大环内酯类 需住ICU的重症CAP A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组： A组+铜绿假单胞菌 碳青酶烯类 抗假单胞菌β 内酰胺类或含酶复合剂 + 大环内酯类 抗假单胞菌β内酰胺类或含酶复合剂 + 喹诺酮 氨基糖苷类/PRN 喹诺酮+氨基糖苷类 需住ICU的重症CAP 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 状态或合并症 易感染的特定病原体 酗酒 肺球、厌氧菌、肠道G-杆菌、军团菌 COPD/吸烟者 肺球、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住养老院 肺球、肠道G-杆菌、流感嗜血杆菌、金葡、 厌氧菌、肺炎衣原体 患流感 金葡、肺球、流感嗜血杆菌、 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德金葡、金葡 近期用过抗生素 耐药肺球、铜绿假单胞菌、金葡 接触过农用牲畜或临产猫 贝氏考克斯菌（Q热） HIV感染（早期） 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、结核分枝杆菌 HIV感染（晚期） 除了上述早期的致病菌以外，还有：耶氏肺孢子虫、隐球菌属、组织胞浆菌、曲菌、非典型分枝杆菌（特别是堪萨斯分枝杆菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌 病前2周有住宿宾馆或游船史 军团菌属 旅游到过或居住美国西南部 球孢子菌属、汉坦病毒 旅游到过或居住东南部或东亚 类鼻疽假单胞菌、禽流感、SARS 居住地流行流感 流感、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌 几种常见耐药致病菌的抗感染药物选择 —目标性治疗 肺炎链球菌感染 肺炎、脑膜炎、心内膜炎、中耳炎、鼻窦炎、败血症等 1）PSSP 轻、中度感染， 青霉素、阿莫西林等为首选， 1、2代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素亦可。 2）PISP（MIC0.12~1mg/L） 轻、中度感染：青霉素加量或头孢噻肟或头孢三嗪等。 重症感染： 头孢噻肟/三嗪/吡肟 万古霉素 3）PRSP：高耐药菌株常呈多重耐药。 万古霉素，或链阳霉素、利奈唑胺， 或第四代头孢霉素或碳青霉烯类（药敏）。 2. MRSA严重感染的治疗 利奈唑胺、替考拉宁 奎奴普丁／达福普汀 氯霉素、四环素、TMP/SMZ、利福平、替加环素 万古霉素、替考拉宁 利奈唑胺 VRSA、VISA的治疗 3.多重耐药铜绿假单胞菌的治疗 美罗培南、比阿培南 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶、头孢吡肟 环丙沙星 + 丁胺（妥布）/ 氨曲南 阿奇霉素 或 喹诺酮类 1 β内酰胺酶抑制剂/ β内酰胺类抗菌药复方制剂 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星） 替卡西林/克拉维酸（特美汀） 阿莫西林/克拉维酸（安美汀） 2 碳青霉烯类： 亚胺培南/西司他丁（泰能）、美洛培南（美平）等。 3 头霉素类： 如头孢西丁、头孢米诺钠（美士灵等） 4 氨基糖类：阿米卡星等，需要联合用药 ATS：产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用III-CS，最有效药物是碳青霉烯类 即使体外药敏试验对第3代头孢菌素敏感，临床疗效却不佳！ 产AmC酶肠杆菌属细菌： 碳青霉烯类、头孢比肟 + 阿米卡星 4. ESBL细菌引起的感染 5.嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌 碳青霉烯天然耐药 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他定 替卡西林/克拉维酸 妥布霉素 喹诺酮类 米诺环素 拉氧头孢 氯霉素 米诺环素 SMZ-co 多西环素 SMZ-co 6.泛耐鲍曼不动杆菌（PRD）的治疗 亚胺培南+舒巴坦 多粘菌素 多粘菌素+亚胺培南或舒巴坦 替加环素？ 各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体 IDSA 日本 法国 重视程度 越发重视 越发重视 重视 推荐意见 所有治疗方案均应覆盖 单独区分非典型病原体所致感染 小于40岁的患者应考虑覆盖 既往指南 推荐意见 可覆盖或不覆盖非典型病原体 单独区分非典型病原体所致感染 最新指南 推荐意见 所有治疗方案均应覆盖 单独区分非典型病原体所致感染 并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染 小于40岁的患者应考虑覆盖 肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势 1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体 1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体 2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体 2007年法国出现肺炎支原体耐药株 日本2000-2003年分离的76株肺炎支原体中13株为耐药株 2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重 尚无文献报道对四环