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 江苏省道路货运代理（代办）、配载、 搬运装卸开业申请表 申请业户名称（签章）： 负责人（签章）： 填报日期： 苏州市运输管理处印制 一、申请业户概况 申请人名称 联系方式 拟申请法人名称 电话 地址及邮编 手机 经济类型 传真 拟注册资本 E-mail 开户银行 帐号 申请经营 范围种类 二、企业负责人情况 姓名 性别 出生年月 职务 职称 文化程度 何时何校专业毕业 从事本行业管理资历 年 从事经济管理 年 电 话 工 作 简 历 有何年何月至何年何月 在何单位从事工作、任何职 三、申请业户基本条件 设施条件 办公 场所 个 m2 营业场所 个 m2 装卸设备 台 仓储 设施 库房 个 m2 货棚 个 m2 堆场 个 m2 停车场地 个 m2 站场设施 营业厅 个 m2 人员条件 人员合计 业务 人员 驾驶员 装卸工 财务 人员 统计人员 技术人员 其他专业人员 初级专业技术人员 中级专业技术人员 高级专业技术人员 初级 工人 中级 工人 高级工人 本市从业人员 外省市从业人员 资金条件 注册资本金 货运净资产 流动资金 万元 万元 万元 注：车辆情况请填写车辆清册附表 四、车辆清册附表 车 辆 清 册 序号 车辆类别 车辆型号 道路运输证号 吨位 车辆类型等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 申请人（企业及其负责人）声明及签章 以上信息真实、准确，申请人已经认真核对。申请人一经签名，即产生法律效力。所填信息如有虚假、错误，申请人愿意接受道路运输管理机构依法追究法律责任。申请人获得准予行政许可后，应当接受道路运输管理机构依法对其经营资格、经营行为及范围信誉等进行的监督检查和考核审验。 申请人： 许可办理意见 颁发《江苏省道路运输辅助业经营许可证》情况 经办人（实地核查人） 编号 复核人员 有效期 业务部门负责人 经办人 分管处长 发证日期 备注 注销日期