医护工作质量考.docVIP

医护工作质量考评 姓名 工作质量 扣分情况 得分 考核项目 考核内容 扣分原因 基 本 要 求 1、病历书写规范：客观，真实，准确，及时，完整。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每份病历必须有入院协议书和医患沟通，必须有血尿常规、心肺疾病及50岁以上病人必须有心电图及胸片，手术病人必须有手术同意书和麻醉同意书，重危病人必须有病危通知书。传染病报告率100%，门诊日志完整率100%，处方规范符合率90%以上，甲级病历在90%以上，乙级病历在10%以内。 字迹潦草，不清晰，有涂改的一处扣 2分，医疗文书不完善，缺一样扣 5分，急诊病历接诊6小时未完成一次扣5 分，因此产生医疗纠纷的，造成的纠纷损失由个人承担。 弄虚作假一次扣 3 分 下降1个百分点扣 2分 2、除药物过敏反应，皮试阳性医嘱单上的“取消”二字用红笔外，一律用蓝黑或碳素墨水书写。 书写颜色错误的每处扣 分 首次护理 记录单 3、住院病人首次护理记录应在患者入院后4小时内完成，不跨班次完成（特殊情况除外） 未按时记录的扣 1 分 4、科别，床号，住院号姓名性别年龄等逐项填写，项目齐全，无空缺，年龄按公历写实际年龄，小于7岁的精确到月，婴儿写实际天数，不超过一天的按小时记录。 不详一处扣 2分 5、其它栏内：应记录语言困难，昏迷，造瘘，上尿管，无名氏等特殊情况以及家庭住址，电话号码 未记录的一项扣 1分 6、病情叙述者姓名，关系由护士记录，签名由病情叙述者签全名，不得代签，不会写字的盖手印。 代签或弄虚作假者扣 分 7、严格执行危重患者抢救制度，分级护理制度，查对制度，定期巡视病房， 遇患者及家属投诉、医生投诉，一次扣 5分，产生的医疗纠纷或者医疗事故由当事人全额承担 8、出入液量，引流量根据医嘱记录总量（7小时总结），出量记录液量毫升栏，性质计入观察栏。 9、护理记录应根据医嘱，疾病护理常规和病情变化动态进行记录，对危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。危重一级护理病人每班记录一次，晚夜班每15一30分巡视一次有记录，手术病人术后3日每班至少记录一次，一般病情稳定者至少三天记录一次，对病情稳定的慢性病患者至少七天一次 未按要求护理一次扣 3分，无记录的扣 1 分 10、“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情变化，特殊治疗，护理措施和效果，病情观察内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，瞳孔，药物反应及患者的皮肤，饮食，睡眠，排泄物及专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次（体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录一次或几次） 11、根据疾病护理常规落实护理措施有记录 12、因抢救危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 医 嘱 单 13、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格签全名，字迹清楚。 一项未填或签名潦草不清扣 2分 14、医嘱转抄及时，准确，清楚，执行医嘱及时，准确，全面。 医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣 3 分 15、应在过敏试验后及时将结果记录过敏试验医嘱， 未做过敏试验扣 5分，因此造成的纠纷事故由当事人承担 16、过敏试验阴性用黑色（—），阳性用红色（+） 结果未标明扣 2分 体 温 单 17、体温记录：新入院三日内每天记录4次体温，发热病人大于37.3℃每4小时记录一次体温，高热体温有降温后的记录，如果体温上升则在相应时间栏内画上，手术后三日每天记录4次体温，体温正常者每日记录一次，体温不升，在护理记录单记录体温不升，体温未查中断二点之间不连线，护理记录单上要注明未查原因。 无 记 录 的 扣 2 分 记 录 不 规 范 的 扣 1 分 18、绘图质量：绘图清晰，线直，点线分明。 19、病情要点：年龄＞5岁的应记录血压同成年，＜5岁入院时记录心律一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数（记录前一日大便次数），便秘者灌肠记录，术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单。体重常规当日测体重，急诊入院不测体重。尿量液体出入量，引流量应根据医嘱和病情7Am，总结记录在相应栏内。 20、页码：阿拉伯字填写页码编码号 手术 护理 记录单 21、楣栏逐项填写 无记录扣3分不规范扣1分， 不及时扣1分 22、认真核对填写术前，术中，术后核对情况 23、术中护理情况填写齐全。 24、、备注栏内填写手