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郑州市大型科学仪器设施共享服务后补助资金 申请表 申请单位 __________________________________________ 通讯地址 __________________________________________ 联系人 _______________ 邮政编码 联系电话 __________________ 手机 __________________ 电子邮箱 _______________ 传真 __________________ 开户银行 __________________________________________ 银行账号 __________________________________________ 郑州市科学技术局编制 年 月 日 一、申请单位基本情况 申请单位名称 法人机构代码 法人代表 单位地址 邮编： 联系人 联系电话 单位性质 科研院所 大专院校 检测机构 工程中心及重点实验室 科技服务平台 其他 服务领域 新能源 节能环保 高端装备制造 生物 新一代信息技术 服务单位仪器设施总台套数 入网服务仪器设施总台套数 年度分析测试项目总数 年度经营收益（万元） 对外服务项目数量 本市区域内共享服务数量 专业技术人员数量 共享服务人员 数量 服务场地 检测检验新方法及学术成果（项） 单位简介（200字以内）： 二、申报后补助资金的服务项目明细 序号 仪器设施名称 检测项目 送检单位 样品数量 联系人及联系方式 收费金额（元） 共享服务数量（次）： 共享服务收费金额合计 共享服务企业数量： 三、申报共享服务后补助资金的其他材料 服务单位认证资质 研究与开发 典型服务事例 申报 单位 意见 申请承诺（申报信息是否属实）： 法人代表： （签章） 年 月 日 推荐 单位 意见 推荐单位（公章） 年 月 日 郑州市科技局材料审核意见 年 月 日 说明：1. 该表可登录；下载。请用计算机填写，一式三份。 2.使用本单位的入网仪器不享受该项补贴；递交本表时应同时附上检测报告、委托协议书、收费发票的复印件（提供原件验证） —6—