附件2-2016年地理标志产品区域品牌价值评价数据信息填报表.docVIP

附件2： ? 2016年地理标志产品品牌价值评价 数据信息填报表 地理标志产品名称： 填 报 单 位(盖章)： 所 在 地： 省(自治区、直辖市) 市 填 报 日 期： 国家质量监督检验检疫总局 二〇一六年五月 填报说明 (1)各项内容须如实填写，不得空缺。如有空缺，需提供合理说明。带“□”的项目，请选择相应的符合项在“□”内打“√”。 (2)产品分类请参照国家统计局《统计用产品分类目录》进行填写。 (3)地理标志产品统计范围仅涉及获保产品，区域内同类型不符合地理标志产品要求产品的相关数据不纳入本次数据采集范围。 (4)此表中除有特殊说明外，其余资料以2015年的相关数据信息为准，经济指标统计数据截止日期为2015年12月31日。 (5)以亿元为单位的指标需精确到小数点后两位。具体产品产量和销售价格单位需明确填写。 (6)申报单位需在完成调查表表格内容填报的同时，按照要求编制相关说明材料，相关说明材料需要编制目录和页码，并在表中对应位置填写相关内容在相关说明材料中的页数。 (7)此表由申报单位组织填报完成并加盖公章后，由省级监管部门进行审核，并出具审查推荐意见。 (8)此表需提交纸质和电子版。纸质版统一按照本表规定同时填报表格内容以及提交相关说明材料。需另附说明材料的，按顺序依次附后。全部申报材料需装订成册，以白色A4纸做封面，沿长边装订。电子版以光盘形式提供。  一、基本信息 填报单位a 地理标志 产品名称 批准时间 公告号 所在地主管部门b 联系人/ 联系方式b 保护范围 产品分类 □种植品 □养殖品 □加工品 □其它 推荐单位 c 名 称 通讯地址 联系人 姓名 职务 电话 手机 传真 邮件 注：a.为地理标志产品所在保护区域地方人民政府 b.为地理标志产品所在保护区域主管部门 c.为省级国家地理标志产品主管部门 二、财务指标 指标名称 获保前一年度 获保 当年 获保后 一年度 2013年 2014年 2015年 年实际产量 (单位： ) 年实际产值(万元) 初级产品收购单价a (单位： ，示例:元/公斤) 产品市场批发单价 (单位： ，示例:元/公斤) 年实际销售量 (单位： ) 总量 其中 国外 国内 年实际销售额 (万元) 总额 其中 国外 国内 平均销售单价b (单位： ，示例:元/公斤) 平均总价 其中 国外 国内 产品毛利润率(%)c 带动区域内其他产业形成的产值d(万元) 旅游业 其他间接收益(请具体说明： ) 注：a:仅限初级农产品、畜牧水产品、中草药、花卉产品填报，指从种植养殖环节直接收购的价格； b:平均销售单价应按照产品级别分别进行统计。如果某一级别产品存在多个报价，可以采取简单平均或加权平均的方法进行计算，此价格应为零售价格； c:产品毛利润率=(销售收入-生产成本)/销售收入； d:指由该产品直接或间接带动区域内其他产业形成的产值。 三、综合指标 指标要素 指标内容 说明材料 1 影响力 (1)种养植(殖)、加工生产历史： 距今已有 年 (2)产品名称形成时间：距今已有 年 (3)近三年获得行业排名情况 排名情况： 评价时间： 评价机构： 排名情况： 评价时间： 评价机构： 排名情况： 评价时间： 评价机构： (4)取得的荣誉：□中华老字号；□省级名牌产品；□非物质文化遗产；□国际互认； □其他：请说明 (5)专门制度保护：□国家质检总局国家地理标志保护产品；□农业部农产品地理标志登记；□国家工商总局地理标志注册(证明)商标 需同时结合指标内容填报提供如下材料： 1.地理标志产品及其名称形成时间、渊源以及历史积淀材料及相关证明材料 2.国内外行业排名及荣誉情况材料及相关证明材料 3.国内外保护以及认证情况说明材料及相关证明材料 2 市场表现 (6)国内市场占有率： 国内销售省份数量： 个 (7)近三年市场份