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附件2：零售企业申请书示范文本 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 河池市XX大药房 申请人： 黄×× 填报日期： 2013年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 河池XX大药房 隶属单位 无 注册地址 河池市XX路X号 经济性质 个人独资企业 仓库地址 无 经营方式 零售 经营范围 中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品 法定代表人 （或企业负责人） 黄XX 职 务 总经理 技术职称 学 历 执业药师 企业质量 负责人 无 职 务 无 技术职称 学 历 无 质量管理部门 负责人 孙XX 从事药品 经营管理 工作年限 部长 执业药师 或技术职称 药师 处方审核员 王XX 职 务 处方审核员 技术职称 学 历 执业药师 联 系 人 孙XX 电话 （0778）1234567 邮政编码 123456 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 XX XX X X X X X X X 设施设备 仓储设施设备 计算机（台） 地垫、空调、温湿度自动监测记录…… 配备总量 X 购进记录用 X 入库验收用 X 销售记录用 X 出库复核用 X 表2 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章） 地市级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　 经办人：　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 地市级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 表3 企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表 填报单位： 河池XX大药房 （盖章） 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 张三 董事长 大专 经济管理 否 中级经济师 法定代表人 2 李四 总经理 大学本科 市场营销 否 执业药师 企业负责人 3 李红 店长 大学本科 药学 是 执业药师 处方审核员 4 王红 大专 化学 否 无 质管机构负责人 5 章强 — 中专 中药学 否 药师 质管员 --- 填报日期： 2013年 6月 6日 注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 表4 企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员情况表 填报单位： 河池 XX大