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邢台医专第二附属医院肠外肠内营养临床指南 　　肠外营养（parenteral nutrition,PN）与肠内营养（enteral nutrition,EN）支持是近年来适应现代治疗学的需要，伴随医学科学整体水平的提高和制药工业的进步而发展起来的一项临床治疗技术。在营养支持过程中需对病人进行营养评价，制定并实施营养医疗计划，监测耐受性和并发症以及决定何时结束营养支持或改变支持的方式等工作。为规范我院肠外肠内营养支持临床用药，保证患者营养支持的用药安全，以及个体化的合理使用，现根据中华医学会肠外肠内营养学分会颁布的《肠外肠内营养临床指南（2008版）》和《静脉用药操作规程》，特制定《邢台医专第二附属医院肠外肠内营养临床指南》。规程如下： 　　一、 术后糖电解质输液 　　围手术期体液平衡的原则： 　　纠正术前存在的任何不足；基本需要的供给；补充非正常丢失，如：术前外科问题引起的丢失，引流和发热等；如果可能，用口服补充途径。外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充；术后患者水、电解质失衡和以下风险因素相关；手术情况； 使手术复杂化的内科疾病；术前存在的内科疾病（如：心、肺、肾相关疾病）；药物，如利尿药；老年病人自我平衡能力降低易使他们受水和电解质不足或过载的影响； 　　以下病人风险更大：老年；存在心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件；存在肾脏疾病病史；围手术期有较大量的液体丢失；补充输液是补充在治疗前所丢失的水电解质及因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致异常丢失。 　　水分缺乏量通过体重减少量或必需水分量与摄取水分量之差计算得到； 　　电解质缺乏量根据一天的排泄量或血浆电解质浓度推测。 　　有代表性的补充液包括生理盐水、林格液、乳酸钠林格液及醋酸钠林格液等。维持输液与补充输液在所含的电解质浓度不同。维持输液是给予一日的必需量包括水、电解质和能量等营养素，即可维持生命。 　　二、 围手术期肠外营养 　　围手术期有无营养不良风险的评估：NRS2002（ESPEN）作为评估是否存在营养不良风险的工具，围手术期患者按照NRS 2002 评分大于或等于3分即有营养不良风险，给予进行营养支持。 　　围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5天- 10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持。 　　中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持。术后TPN支持：术前接受TPN支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。 　　围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺。 　　围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸。 　　大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无需给予营养支持。 　　营养支持非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后按适应证规范和使用规范进行。有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该使用肠外营养支持。 　　三、 围手术期肠内营养 　　围手术期肠内营养支持的适应症与禁忌症 　　营养不良的风险评估同围手术期肠外营养支持。 　　存在严重营养不良风险的大手术患者，术前10~14d的营养支持能降低手术并发症的发生率。 　　严重营养不良风险是指至少有以下一项： 　　6个月内体重下降＞10~15％； 　　体重指数（BMI）＜18.5kg/m2； 　　主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）为C级； 　　血清白蛋白＜30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。 　　围手术期肠内营养的禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。 　　管饲营养的适应症与方法： 　　头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不良较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管饲喂养，在术后24小时内就可进行管饲营养。 　　腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺喂养管是安全的；胰十二指肠切除术患者置鼻空肠营养管也是安全的。近端胃肠道吻合术后，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。 　　长期（大于4周）管饲营养的患者（如严重头颈部外伤患者），如果无需腹部手术，可考虑经皮内镜下胃造瘘置管（PEG）。 　　由于肠道耐受力有限，应以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养，可能需5-7天才能达到足量营养摄入。 　　（一）不常规推荐在无胃瘫的择期手术患者进行术前12小时禁食。 　　（二）严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。严重营养不良风险是指至少有以下一项：6个月内体重下降＞10-15％；体重指数（BMI）＜18.5k