风湿性多瓣膜病变的外科治疗.docVIP

【摘要】 　　目的 探讨风湿性多瓣膜病变的外科治疗价值。方法 1998年1月至2008年6月为157例多瓣膜病变患者进行手术治疗，瓣膜病变类型：二尖瓣、主动脉瓣联合组117例；二尖瓣、三尖瓣联合组21例；二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组19例。术前心功能分级：Ⅲ级104例，Ⅳ级53例。手术均在中度低温体外循环下进行，术中应用综合心肌保护方法。结果 术后30 d内死亡8例，手术病死率5.1%，死亡原因为低心排血量综合征和呼吸功能衰竭。结论 精心的外科治疗可使风湿性多瓣膜病变患者取得满意的疗效。 【关键词】 风湿性心脏病 心脏瓣膜疾病 心脏外科手术 1998年1月至2008年6月我科手术治疗风湿性多瓣膜病变患者157例，占同期瓣膜替换手术的25%（157/628），现将157例多瓣膜替换手术的治疗体会报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 157例患者中，男96例，女61例；年龄19～62岁；病程5～33年；全组均为风湿性多瓣膜病变，患者均有劳累后心悸、气短、乏力和易患呼吸道感染史；曾发生左心衰竭89例，有右心衰竭史55例，有咯血史49例；157例二尖瓣患者中，心尖部可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音57例，可闻及3～4/6级收缩期吹风样杂音21例，可闻及2/6～4/6级双期杂音89例；136例并发主动脉瓣病变者，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6～4/6级粗糙喷射性收缩期杂音13例，第二听诊区可闻及2/6～3/6级叹息样舒张期杂音90例，第一、第二听诊区可闻及双期杂音者33例；并发三尖瓣病变者，三尖瓣听诊区均可闻及2/6～3/6级收缩期吹风样杂音，其中39例有不同程度的肝脏肿大，20例同时伴有双下肢水肿。本组按不同瓣膜的联合病变分为3组：（1）二尖瓣、主动脉瓣联合组117例；（2）二尖瓣、三尖瓣联合组21例；（3）二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组19例。术前心功能按NYHA分级：Ⅲ级104例，Ⅳ级53例。 　　1.2 辅助检查 X线胸部平片均显示为肺淤血，心胸比例＞0.60者97例，并发中～重度肺动脉高压者67例。心电图示心房纤颤者121例，左心室肥厚劳损者53例，双室肥厚38例，右心室肥厚55例。全组均经彩色超声心动图证实瓣膜呈风湿性改变，其中55例经主动脉造影，证实主动脉瓣中度以上关闭不全者38例，双病变者15例，单纯狭窄者2例。 　　1.3 手术方法 全组均在全麻、中度血液稀释、低温体外循环下进行瓣膜替换手术。首次经主动脉根部加压顺行灌注含钾冷（4℃）停跳液800～1 000 ml，其后每间隔20 min经左、右冠状动脉或冠状静脉窦直接插管灌注冷（4℃）停跳液或冷血保护心肌，以维持心脏局部深低温。术中应用人工瓣膜277枚，其中北京GK瓣21枚，Carbomedics双叶瓣256枚（其中主动脉环上瓣96枚）。136例并发主动脉瓣病变者，因主动脉根部细小行主动脉瓣环扩大术3例，应用环上瓣96例。40例合并三尖瓣病变者，中～重度功能性关闭不全32例，采用Kay或De Vega法行瓣环成形术，器质性双病变者8例，行交界直视切开加瓣环环缩3例，由于三尖瓣成形困难行瓣膜替换手术5例。 　　2 结果 全组术后30 d内死亡8例，病死率为5.1%，死亡原因为严重低心排血量综合征7例，呼吸功能衰竭1例，二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组无死亡。术后早期并发症还有低心排血量综合征31例，出血1例，均经对症治疗后痊愈。 　　3 讨论 　　3.1 围术期处理 风湿性多瓣膜病变患者大多数病情重、病史长、瓣膜病变严重，部分患者同时伴有不同程度的肺、肾功能损害，因此，手术时机的选择十分重要，为了提高手术的安全性、降低死亡率，必须重视术前准备［1］，包括应用强心、利尿、扩血管药物、营养心肌、纠正心力衰竭，改善重要脏器的功能，控制风湿，消除感染灶及全身支持疗法。待患者心功能稳定后，应及时实施手术治疗。尽管经过充分的术前准备，患者的全身状况和心功能都有改善，但是因为多瓣膜病变患者的病情复杂，体外循环和主动脉阻断时间较长，所以术中必须加强心肌保护，否则，术后容易发生低心排血量综合征。为此，我们从麻醉诱导、呼吸管理、体外循环、全身中度低温和含钾心脏冷（4 ℃）停跳液、冷血的正确使用以及心脏局部深低温的维持，手术方式的合理选择，术中用药等方面，都以尽可能缩短心肌缺血缺氧时间，减轻心脏负荷为出发点。本组手术在开放循环后129例心脏自动复跳，28例在电击1～2次后也立即复跳，说明术中保护比较满意。心脏复跳后辅助循环时间应达到主动脉阻断时间的1/3～1/2，以利于缺血心肌偿还“氧债”，恢复心脏收缩功能，避免再灌注损伤，这对预防术后严重低心排血量综合征至关重要。 　　3.2 主动脉瓣病变的处理 风湿性主动脉瓣病变无论是狭窄或单纯关闭不全，直视成形术效果