东莞职业技术学院学生及家庭经济情况调查表(附表1).docVIP

东莞职业技术学院学生及家庭经济情况调查表 学生本人情况 姓名 性别 出生年月 民族 系别 班级 级 专业 班 学制 学号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 身份证号码 家庭人口数 毕业学校 个人特长 孤残 □是 □否 单亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭信息 家庭地址 邮政编码 学生在校 联系电话 家庭联系电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。 学生本学年已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 本学年缴费情况：①□未缴学费 □已缴学费 ＿＿＿ 元 ②□未缴住宿费 □已缴住宿费 ＿＿＿ 元 家庭提供生活费 ＿＿＿ 元/月 ，在校需消费 ＿＿＿ 元/月 家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭欠债情况：＿＿＿＿＿＿＿。 □低保户 □一、二级残疾者 □东莞户籍的烈士家属 □因公牺牲军人或疾故军人家属 □低收入家庭 其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。 学生家长或监护人签名： 学生签名： 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门信息 通讯地址 邮政编码 当地最低生活保障 元/月。 单位名称： （盖章） 年 月 日 经办人姓名 经办人办公联系电话 ＿＿（区号）＿＿＿＿＿＿＿＿ 《东莞职业技术学院学生及家庭经济情况调查表》填写说明 填表对象：东莞职业技术学院需要申请资助的学生。 此表每一项内容都必须如实完整填写，确实没有的内容应划斜线“/”表示，否则按无效处理。 此表家庭成员一栏不用填本人情况，如家庭成员超过5人的，请附页说明，并由经办民政部门盖章确认。 此表签名处应由本人亲笔填写，否则由此产生的法律问题由学生本人负责。 此表民政部门信息须由学生家庭所在地的（农）乡镇或（城）街道以上的民政部门填写盖章，（农）村委会或（城）居委会的信息无效，漏填、代填无效。 如有特殊情况，请附相关证明材料复印件一起送审，如低保证、残疾证、有关民政部门证明、病历等。如证明材料不齐全或证明材料不清晰，则此次申请无效。 此表正反打印，一式两份,不得涂改，否则无效。