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持工作簽證外國人遭受人口販運衍生之安置保護費用及送
內政部移民署安置人口販運被害人及疑似被害人
各項安置保護費用與送返原籍國 地 費用結算清冊
安置編號： 附表四
一、外國人安置案件基本資料 安置處所: 費用結算填報日 年 月 日 偵審結果 □不起訴 含檢察官簽結不起訴 □緩起訴 □有罪 □無罪 □觸犯他罪 罪名: 外國人
資料 國籍 □泰國 □越南 □印尼 □菲律賓 □蒙古 □其他:__________ 外國人姓名 護照號碼
入臺證號 是否申請工作許可 □是 □否 性別 □男 □女 業別 家庭看護 □家庭幫傭 □機構看護 □營造業
漁船船員 □製造業 □其他：___________ 案件資料 查獲單位 承辦人姓名 電話 司法機關偵審字號 加害人
姓名 最後鑑別結果 二、安置費用明細 自 年 月 日安置至 年 月 日止，共安置 日 No 名稱 數量 單價 合計 備註 一 膳食費用 二 醫療協助 三 通譯服務 四 法律協助 五 心理輔導及
諮詢服務 六 陪同接受詢 訊 問 七 經濟補助 八 送返原籍國 地
所需費用 九 其他協助 被害人交通費、生活技能課程、健康檢查 安置費用總計 製表人 業務主管 委託單位 法人名稱及負責人姓名章戳
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