泛耐药情况下的抗感染治疗如何选择讲解.ppt

耐药背景与抗感染治疗 宁波市第一医院 杨玉敏 简介 耐药背景 抗感染治疗选择 困惑与挑战 临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近3/4--“阴盛阳衰” * 革兰阴性菌 73％ （61709/84572） 革兰阳性菌 27％ （22863/84572） 胡付品, 中国感染与化疗杂志 2014; 14(5): CHINET 2013 临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%） * 中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势 CHINET Data 临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重 * 不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率50% CHINET 2009 - 2012 临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重 2014年Q4宁波第一医院细菌检比例 2014年宁波市第一医院非发酵菌耐药率 警告 2014年第四季度第一医院ICU细菌检出 ICU第四季度肺炎克雷伯菌敏感率 ICU第四季度鲍曼不动杆菌敏感率 *2014年全院CRE304株 2014年9-11月宁波市一CRE和CRAB 2014年9-11月共63株CRE，主要在ICU，其次为神经外科，老干科和EICU等 2014年9-11月共39株CRAB，近半汇集在ICU，其次为EICU，感染科和神经外科等 临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策 XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题 XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持 临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑 国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南 面对XDR------谁可以帮我们 碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介） 多粘菌素 （国内无药） 替加环素 （常需联合） 磷霉素 的联合 （替加、多粘、氨基甙类） 头孢他啶/头孢吡肟+克拉维酸 开发中新药：MK-7655、NXL104等 多粘菌素 分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin 黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。 多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类XDR革兰阴性菌如XDRAB、CRE感染的治疗。 该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。 国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用。 目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。 * 为何粘菌素单药治疗临床疗效不佳？ 粘菌素治疗258例MDR和XDR革兰阴性菌感染 的回顾性分析 1.多变量分析：每日更高剂量粘菌素可增加生存率(P = 0.009) 2.单变量分析死亡率： Falagas ME, et al. IJAA 2010; 35:194. 多粘菌素 问题1、剂量问题： 多大剂量合适？ * 粘菌素异质性耐药和鲍曼不动杆菌耐药率全球报告 J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1607–1615 异质性耐药率为19～100% 耐药率为0～46% 问题2、异质性耐药问题 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。 通常舒巴坦的剂量不超过4.0g/天，对CRAB感染国际上推荐可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天。 肾功能减退患者，需调整给药剂量。 头孢哌酮/舒巴坦治疗CRAB感染常与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。常用剂量为3.0g （头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。 氨苄西林/舒巴坦敏感率低于头孢哌酮/舒巴坦，国内应用少。 碳青霉烯类 近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约60％；肺炎克雷伯菌对其耐药率约10%。 通常碳青霉烯类不单独用于XDR革兰阴性菌感染的治疗。 有研究提示碳青霉烯类可用于MIC≤4 mg/L的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量给药（如美罗培南2g q8h）、延长静脉滴注时间至2~3 h。 常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素等联合应用。 PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长，部分感染病例有效，但目