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平成　　年　　月　　日 【】 【事業所名】 建設業の 許可業種 許可番号 許可（更新）年月日 工事業 大臣 特定 知事 一般 第 号 平成　年　月　日 工事業 大臣 特定 知事 一般 第 号 平成　年　月　日 工事名称工事内容 発注者名 〒 自　平成　　年　　月　　日 至　平成　　年　　月　　日 契約日 平成　 年　 月　 日 契約 営業所 区分 名称 住所 元請契約 下請契約 健康保険 等の 加入状況 保険加入の有　　　 無 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 加入　　未加入 適用除外 加入　　未加入 適用除外 加入　　未加入 適用除外 事業所整理記　号　等 区分 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 元請契約 下請契約 発注者の 監督員名 権限及び 意見申出方法 監督員名 権限及び 意見申出方法 現場 代理人名 権限及び 意見申出方法 監理?主任 技術者名 非専任 資格内容 専門 技術者名 専門 技術者名 資格 内容 資格 内容 担当 工事内容 担当 工事内容 （記入要領）１　この様式は元請が作成し、各下請負人から提出された再下請負通知書を添付することにより１次下請負人別の施 工体制台帳として利用する。 ２　上記の記載事項が添付書類である発注者との請負契約書の写しや下請契約書の写しに記載してある場合は、記載 を省略することができる。 ３　元請と１次下請負人間の下請契約書の写しだけでなく、２次下請以下すべての下請契約書の写しを添付すること。 ４　監理技術者または主任技術者の配置状況について「専任?非専任」のいずれかに○印を付けること。 ５　専門技術者には、附帯工事を施工する場合や、土木?建築一式工事を施工する場合でその工事に含まれる専門工 事を施工するために必要な主任技術者の資格を有する者を記載する（監理技術者が専門技術者としての資格を有 する場合は専門技術者を兼ねることができる。）。 ６　監理技術者にあっては監理技術者資格者証の写しを、主任技術者、専門技術者及び請負金額が5,000万円未満の 建築一式工事で監理技術者資格者証の交付を受けていない監理技術者にあっては次のものを添付すること。 ①　資格を証するものの写し ②　元請との雇用関係を証するものの写し（健康保険被保険者証、住民税特別徴収税額通知書など） 《下請負人に関する事項》 会社名 代表者名 住所 電話番号 〒 （℡ ― ― ） 工事名称及び 工事内容 工期 自　平成　　年　　月　　日 至　平成　　年　　月　　日 契約日 平成　　年　　月　　日 建設業の許可 許可業種 許可番号 許可（更新）年月日 工事業 大臣 特定 知事 一般 第 号 平成　 年　 月　 日 工事業 大臣 特定 知事 一般 第 号 平成　 年　 月　 日 健康保険等の加入状況 保険加入の有無 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 加入　　未加入 適用除外 加入　　未加入 適用除外 加入　　未加入 適用除外 事業所整理 記　号　等 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 現場代理人名 安全衛生責任者名 権限及び 意見申出方法 安全衛生推進者名 ※主任技術者名 専任 非専任 雇用管理責任者名 資格内容 ※専門技術者名 資格内容 担当工事内容 ※　［主任技術者、専門技術者の記入要領］ 　１　主任技術者の配属状況について［専任?非専任］のいずれかに○印を付すこと。 　２　専門技術者には、附帯工事を施工する場合や、土木?建築一式工事を施工する場合でその工事に含まれる専門 工事を施工するために必要な主任技術者の資格を有する者を記載する。（一式工事の主任技術者が専門工事の 主任技術者としての資格を有する　　　場合は専門技術者を兼ねることができる。） 複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は、適宜欄を設けて全員を記載する。 　３　主任技術者又は専門技術者の主任技術者資格（該当するものを選んで記入する。） 　　①経験年数による場合 1 大学卒［指定学科］３年以上の実務経験 2 高校卒［指定学科］５年以上の実務経験 3 その他 10年以上の実務経験等 　　②資格等による場合 1 建設業法「技術検定」 9 社 斜面防災対策技術協会「地すべり防止工事士」 2 建築士法「建築士試験」 10 建築士法「建築設備資格者」 3 技術士法「技術士試験」 11 一社 日本計装工業会「１級計装士」 4 電気工事士法「電気工事士試験」 5 電気事業法「電気主任技術者国家試験等」 6 水道法「給水装置工事主任技術者試験」 7 消防法「消防設備士試験