第1号様式（第7関係）.docVIP

第１号様式（第６関係） 受付番号 建設工事入札参加資格審査申請書 平成　　年　　月　　日 郵便番号 住所 （ふりがな） 商号又は名称 （ふりがな） 代表者職?氏名 作成担当者 電話番号 三春町長 許可を受 けている 建設業 大臣 許可 （　　－　　）第 号 知事 年　　月　　日　許可 大臣 許可 （　　－　　）第 号 知事 年　　月　　日　許可 希望する 工事種別 １ 一般土木工事 ２ 舗装工事 ３ 建築工事 ４ 電気設備工事 ５ 暖冷房衛生設備工事 ６ 鋼橋上部工事 ７ PC橋上部工事 ８ しゆんせつ工事 ９ 塗装工事 10 法面処理工事 11 上?下水道工事 12 清掃施設工事 13 消雪工事 14 機械設備工事 15 通信設備工事 16 造園工事 17 さく井工事 18 グラウト工事 今般貴県発注に係る建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 第１号様式（第６関係） 受付番号 建設工事入札参加資格審査申請書 平成２８年１０月　１日　 郵便番号 ９６０－８６７０ 住所 福島県福島市杉妻町２番１６号 （ふりがな） ふくしまけんせつ 商号又は名称 福島建設株式会社 （ふりがな） ふくしま　たろう 代表者職?氏名 代表取締役　福島　太郎 作成担当者 福島　一朗 電話番号 ０２４－５２１－７８９９ 三春町長 許可を受 けている 建設業 大臣 許可 （特－２７）第１２３４号 知事 平成２７年　１月　１日　許可 大臣 許可 （般－２７）第１２３４号 知事 平成２７年　１月　１日　許可 希望する 工事種別 ① 一般土木工事 ② 舗装工事 ３ 建築工事 ４ 電気設備工事 ５ 暖冷房衛生設備工事 ６ 鋼橋上部工事 ７ PC橋上部工事 ８ しゆんせつ工事 ９ 塗装工事 ⑩ 法面処理工事 ? 上?下水道工事 12 清掃施設工事 13 消雪工事 14 機械設備工事 15 通信設備工事 16 造園工事 17 さく井工事 18 グラウト工事 今般貴県発注に係る建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 ○工事入札参加資格審査申請書（第１号様式） 記入上の注意 申請年月日を記入すること。 建設業の許可番号及び年月日は、審査基準日現在に有効な許可番号及び年月日を記入すること。 希望する工事種別の欄は、希望する工事種別の番号を○で囲むこと。 作成担当者は、会社内部で申請書の記載内容を熟知している者の氏名を記載すること。なお、行政書士が作成した場合は、その旨を記載し、申請者の委任状を添付すること。 商号又は名称及び代表者氏名には、ふりがなを付けること。 裏面に次ページの申請書裏面様式を添付し、必要事項を記載すること。 ※基本受付の際は、全員添付すること。 ※追加受付の際は、新規に県の入札参加資格を申請する者のみ添付すること。 （既に県の資格を有しており、希望工種の追加申請を行う場合は添付不要。）申請書裏面様式 ※申請書の裏面に添付してください。 当社の状況については下記のとおりです。 申請日から過去３年間の状況について 該当あり 該当なし 工事を粗雑にし、それに起因して公衆に損害（全治1か月以上若しくは入院2週間以上又は物損額50万円以上の被 害）を与えたことがある。 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）違反により、代表者、役員又は従業員が 刑事告発、逮捕又は公訴提起されたことがある。 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）に違反し、公正取引委員会から排除措置 命令、課徴金納付命令又は審決等を受けたことがある。 贈賄、競売入札妨害又は談合の容疑により代表者、役員又は従業員が逮捕され又は逮捕を経ないで公訴提起されたこ とがある。 建設業法（昭和24年法律第100号）の規定に違反し、監督官庁から許可取消処分を受けたことがある。 廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）の規定に違反し、監督官庁から許可取消処分を受け たことがある。 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団 をいう。）若しくはその関係者が経営に関与している又は業務に関し暴力団若しくはその関係者と連携したことがある。 健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の全部又は一部に加入する義務があるが、いずれか１つ以上加入していないものがある。 上記の他、業務に関する法令違反により、代表者、役員又は従業員が逮捕され又は公訴を提起されたことがある。