第22号様式の4(第15条の4関係).docVIP

第22号様式の4 第15条の4関係 建築工事施工結果報告書 延べ面積が500m2以下の建築物 中間?完了 下記のとおり建築工事施工結果を報告します。 　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 年　　月　　日 アウェイ建築評価ネット株式会社　殿 代表となる工事監理者　住所 電話 会社名 級建築士事務所 　　 登録第 　　 号 氏名 級建築士 　　 登録第 　　 号 工事施工者　住所 電話 会社名 建設業の許可　大臣?知事　第 　　 号 氏名 法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 品質窓口責任者氏名 電話 下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。 建築主　　　住所 電話 会社名 氏名 法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 記 1 工事 現場 ①名称 　 工区 棟 ③　工事の種類 新築?増築?改築 ②所在地 区 市 電話 2 代表となる設計者 氏名 　 所属会社 　 電話 3 構造設計者 氏名 　 所属会社 　 電話 4 現場代理人 所長 氏名 　 5 品質管理責任者 氏名 6 階数 地上　　階?地下　　階　塔屋　階 7 建築面積 m2 8 延べ面積 m2 9 構造 木造?S造?RC造?WRC造?SRC造?混構造 造＋　　　　造 ?その他 10 高さ 軒高 m　最高　　　　m 11 確認済証交付機関 12 確認?計画通知、年月日及び番号 　　年　　月　　日 第　　　　号 13 計画変更年月日及び番号 　　年　　月　　日 第　　　　号 変更内容は別紙 年　　月　　日 第　　　　号 変更内容は別紙 14 構造計算の方法 X ルート1－ 　 ?ルート2－ 　 ?ルート3 Y ルート1－ 　 ?ルート2－ 　 ?ルート3 限界耐力計算?時刻歴応答解析 その他 15 工事監理者検査事項 指摘事項?是正内容 別紙可 工事監理者検査事項 指摘事項?是正内容 別紙可 16 　工事監理者総合所見 17 　工事監理組織 各担当分野及び担当者名 ※　受付欄 注意 　1　※印のある欄は、記入しないでください。 2 代表となる工事監理者又は工事施工者の氏名 法人の場合にあつては、代表者の氏名 の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。 日本工業規格A列4番 様式10　その1 木工事施工結果報告（延べ面積が500㎡以下の建築物） 使　用　材　料　等 直接基礎 べた，布，独立，（ ） 構造体コン クリ ート 基　礎 普通 Ｆｃ：18，21，24，（　　　　） 杭基礎 場所打ち杭，打ち込み杭，埋め込み杭， ～ Ｆｃ：18，21，24，（　　　　） （ ） ～ Ｆｃ：18，21，24，（　　　　） ＲＣ，ＰＨＣ（　　　），鋼管，（ ） 鉄 筋 ＳＲ．235，295 認定工法（ ） ＳＤ．295（Ａ，Ｂ），345，390，（　　　　） 　　年　　月　　日　第 号 重ね継手　?　ガス圧接　?　特殊継手 木材 軸組工法 土台 檜?　ひば?　（ ） 木材 枠組壁工法 土台 甲種枠組材（特級?１級?２級）? 柱 檜?松?杉?栂?集成材（ ） 床根太 甲種枠組材（特級?１級?２級）? 横架材 檜?松?杉?栂?集成材（ ）　 端根太 甲種枠組材（特級?１級?２級）? 耐力壁 檜?松?杉?栂?構造用合板（　　　） 側根太 甲種枠組材（特級?１級?２級）? 床 構造用合板（　　）?（ ） 床?梁 構造用集成材（１級?２級）? 母屋 檜?松?杉?栂?集成材（ ） まぐさ 甲種枠組材（特級?１級?２級）? その他 檜?松?杉?栂?集成材（ ） 天井 構造用集成材（１級?２級）? 根太 構造用集成材（１級?２級）? 木造大断面 柱（間柱を除く。） 横架材 （小梁を除く。） 構造用集成材 （１級?２級） 構造用大断面集成材　　（１級?２級） 化粧ばり構造用集成材　（１級?２級） 垂木?棟木 屋根梁 たて枠 甲種枠組材（特級?１級?２級?３級） 上枠 甲種枠組材（??????????????????） 頭つなぎ 構造用集成材（１級?２級） 大枠 その他 （　　　　） （ ） その他 （ ） （ ） 接合金物の種類と規格 ホールダウン金物 （ ）kN用、（　　）??? 羽子板金物 プレート金物 火打ち金物 アンカーボルト その他 使用釘 コンクリートの試験検査結果 ※１ ロットNO 使用部位 設計基準強度Fc　　（Ｎ/mm2） 品質基準強度Fq　　（Ｎ/mm2） 塩化物　合否 供試体の養生方法 判定強度 （Ｎ/mm2） 4週強度試験 結果 （Ｎ/mm2） 合否判定 杭?地中梁?耐圧盤 18,21,24, 21,24,27, 現場