全麻在剖腹产的应用aa2资料.ppt

终止妊娠是惟一根治性治疗措施，剖官产则是重要的分娩途径之一。而由于病情危急，血小板明显减 少，全身麻醉通常是很多麻醉医师的首选，以避免椎管内血肿的风险。 hellp产妇的发病机制： Hellp综合征是妊娠高血压疾病的严重并发症，是由于妊高征全身小血管痉挛和脂质代谢异常而出现微血管病性溶血，血管内皮损伤，血小板粘附其上并凝聚，导致血小板数量下降和肝酶升高，多见于经产妇及25岁以上者。 主要病理改变 血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等 肝脏血管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高 血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通过血管的变形裂解而造成溶血 孕妇可并发肺水肿，胎盘早剥，体腔积液，产后出血，弥散性血管内出血，肝被膜下血肿，肾功能衰竭，肝破裂等。主要临床表现为血压升高、浮肿、蛋白尿、头晕、眼花、恶心、呕吐，右上腹疼痛，子痫抽搐等非特异性症状；查体可见右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加，水肿，患者多有子痫前期的基本特征。主要实验室异常为血红蛋白下降、胆红素升高，LDH、AST、ALT不同程度升高，血小板计数下降等。 镇静、解痉扩容、利尿。 控制血压：硫酸镁可预防子痫的发生，硝普钠，硝苯地平尼莫地平等。血压调控的目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压，收缩压低于160mmhg预防脑血管并发症。 早使用肾上腺皮质激素：高剂量的糖皮质激素（地米10mg20/d）可改善母体和胎儿雨后，促进胎儿肺成熟。产后应继续使用，以防血小板再次下降及肝功能恶化、少尿等危险。 补充凝血因子：补充血浆、血小板、冷沉淀。 终止妊娠：对严重的HELLP综合征合并DIC者应即行剖宫产术。 女性，33岁，体重68kg，因停经30周，水肿10d，头痛胸闷2d来我院急诊。既往无高血压，糖尿病，心脏病史。入院时血压180／110mmHg，P100次／mi n，R20次／mi n，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。辅助检查：血红蛋白97 g／L，血小板77×10^9／L，FIB 5.1 g/L ，PT、TT、APTT 正常。电解质正常，尿少，咖啡色，尿蛋白+++，根据患者的临床表现，化验检查，明确诊断重度妊高症、Hellp综合征，需行急诊剖宫产。 麻醉选择: 原则上采用全身麻醉 椎管内麻醉 术前严格禁饮禁食，产妇入手术室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2，孕妇人室后血压175/100mmhg。开放上肢静脉，左倾位面罩吸氧。当手术医生消毒铺巾完成后，等待切皮时开始诱导。 诱导前予面罩充分供氧去氮约4min，丙泊酚120mg，瑞芬太尼75μg，罗库40mg静脉推注，同时予环状软骨加压，以防止反流及误吸的发生。避免过度的正压通气，50秒后插管。 诱导插管顺利，插管完成同时手术医生开始手术。麻醉后血压在130/90左右，维持以瑞芬太尼 0.1μg／kg.min泵注，并泵注丙泊酚30ml/h，2 %七氟醚加2 L／min氧气吸人维持。手术开始5分钟胎儿取出，结扎脐带后停七氟烷。新生儿1分钟,5分钟Apgar评分7分和9分，送新生儿科观察。产妇血流动力学平稳，术中孕妇尿少，静脉给予速尿20 mg。术毕尿量300ml ，出血400 ml ，输液1500ml ，手术时间50分钟，术毕产妇完全清醒后拔管。孕妇血压140／95mmhg，心率87次／min。 麻醉管理 维持血流动力学稳定：适当扩容，常规监测、有创动脉压 术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子 肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用及对宫缩的抑制 控制血压：硫酸镁，硝普钠，硝苯地平尼莫地平，拉贝洛尔等 作好新生儿复苏的准备 术后应送ICU重症监测病房继续密切观察治疗 术后应密切观察病人防止并发急性肾衰、DIC、肝破裂、低氧脑病等 产后维持使用皮质激素直至病情稳定以防血小板再次下降肝功能恶化 总结 HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，可合并急性肾衰、DIC、ARDS等多种并发症发生，麻醉处理的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、降压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选全麻插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况可选择椎管麻醉，加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。 谢谢！ * * HELLP综合征麻醉管理 解放军桂林一八一医院麻醉科 曾长洲 先兆子痫定义为孕20周后血压140/90mmhg，出现蛋白尿和多系统功能障碍。Hellp综合