精神病空白表.docVIP

附表1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 自杀，或者自残。 有 没有 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日 附表2 重性精神疾病线索调查登记表 省（自治区、直辖市） 市 地、州、盟 县 市、区 街道 乡、镇 社区（村） 编号 姓名 （1） 性别 （2） 年龄 （3） 工作单位及职业 （4） 家庭详细地址和电话 5 监护人 姓名 （6） 与监护人关系 （7） 符合“线索调查问题清单”第几条 （8） 诊断 （9） 精神科执业医师签名及日期 10 诊断复核 11 精神科执业医师签名及日期 12 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 1 至 8 后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 附表3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 　 月 日 现住址： 县 市、区 街道 乡、镇 社区 村 　　　号 诊断结果： 诊断单位： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 /监护人/ 亲属 同意书签字人现住址： 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《自愿参加重性精神疾病管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加 （ ）不同意参加 签字人（签名）：　　时间：　　　年　　月　日 患者姓名： 患者编号： － 性 别： 出生年月： 居住地址： 邮编： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）