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走路不稳 李宝广 走路不稳—神经系统相关性疾病 除外 骨骼 关节 血管 皮肤相关性疾病 走路不稳 肌力下降——锥体系疾病 以脑梗塞、脊髓灰质炎（典型的肢体无力）为代表的一大类疾病 协调障碍——锥体外系疾病 以小脑共济失调（醉酒样步态）为代表的一大类疾病 上肢表现：肌力下降——瘫痪 协调障碍——意向性震颤（持物不准） 锥体系 组成：两个神经元细胞：锥体细胞（上运动神经元） 脊髓前角细胞（下运动神经元） 两个突触 传导：兴奋（动作电位）来自大脑皮层锥体细胞胞体 沿锥体细胞轴突传导 经突触将兴奋传导至脊髓前角细胞胞体 沿脊髓前角细胞轴突传导 经突触将兴奋传导至肌肉 引起肌肉收缩 锥体系疾病 任何一部位发生病变均可导致肢体无力 上运动神经元病变：发生于锥体细胞及其轴索 上为突触后膜之前 下为突触后膜之后 下运动神经元病变：发生于脊髓前角细胞及其轴索 突触疾病 肌肉疾病 锥体系疾病的定位 根据：自身特点 毗邻结构 定位 首先为上、下运动神经元疾病的鉴别 临床常用的鉴别点为：腱反射、肌张力、巴氏症 腱反射活跃或亢进、肌张力增高、巴氏征阳性为上运动神经元病变 腱反射消失或减弱、肌张力减低为下运动神经元表现 上运动神经元疾病 锥体细胞：脑炎 传导束病变：内囊病变压迫皮质脊髓束 或本身皮质脊髓束病变 根据有无颅内症状判断为颅内病变 或脊髓病变。 根据患儿临床表现确定损伤平面 行MRI检查（一般都有阳性结果） 下运动神经元病变（脊髓前角细胞及其以下结构） 脊髓灰质病变（脊髓前角细胞病变）：如脊髓灰质炎 神经根病变（脊髓前角细胞轴索根部）：（格林—巴利） 脊髓前角细胞轴突病变（与后根相结合之后部分）：神经炎 突触部位病变：如重症肌无力 突触后病变：如肌炎。 下运动神经元典型位置病变鉴别 脊髓前角细胞病变：胞体受损，突触后膜接受兴奋电位不稳定——肌束震颤、肌电图可见纤颤电位、MRI可见异常信号 神经根病变：此处为单纯运动神经——运动受累、感觉不受累，肌电图异常 神经干病变：前根（运动神经）、后跟（感觉神经）融合后的神经纤维束，病变同时累计感觉和运动。肌电图异常 突触病变：只累及运动，不累及感觉。重症肌无力：时轻时重，肉毒中毒： 肌电图异常 肌肉病变：肌肉疼痛，萎缩，肌纤维破裂。肌电图异常。 肌电图 下运动神经元病变均可行肌电图检查 前角细胞病变：纤颤电位 轴突病变：轴索病变：运动电位波幅降低 髓鞘病变：运动电位传导速度减慢 肌肉病变：运动电位波形整个缩小 肌电图：下运动神经元病变即可行肌电图检查 MRI:确定受损平面： 若上肢无力 病变在C5-T1，行颈髓MRI 或颈椎MRI，若发现病变下延则继续下行MRI. 若下肢无力：病变在L1-L5行胸下端及腰段MRI。 疾病定性 炎症 外伤 出血 梗塞 脱髓鞘 肿瘤 变性 等等 炎症可以误诊 其他的不可以误诊 必要时行影像学检查 锥体外系疾病 小脑共济失调——醉酒样步态（蹒跚步态）、意向性震颤 前庭性共济失调——眩晕、呕吐、眼球震颤 深感觉性共济失调——关节觉、位置觉障碍，走路踩棉花感（一脚深一脚浅） 感觉性共济失调（脑性） * * *