第4号様式(第9条系)(日本工业规格A列4番).docVIP

第１号様式（第１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 香　川　県　証　紙 欄 （消印してはならない。） 製菓衛生師試験受験願書 年　　月　　日 　　香川県知事　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　受験者　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 製菓衛生師法第４条第１項に規定する製菓衛生師試験を受けたいので、関係書類を添えて出願します。 第２号様式（第１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 第　　　　　号 合　　　格　　　証　　　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日施行の製菓衛生師試験に合格したことを証します。 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　香川県知事　　　　　　　　　　印 第３号様式（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 香　川　県　証　紙 欄 （消印してはならない。） 製菓衛生師免許申請書 年　　月　　日 　　香川県知事　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 製菓衛生師の免許を受けたいので、製菓衛生師法施行令第１条の規定により申請します。 製菓衛生師試験 施行年月日 　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 合格番号 　　　　　　第　　　　　　　　　号 免許の取消処分を受けたことの有無 　該当する番号を○で囲んでく 　ださい。 　１　有　　取消処分の理由及び年月日 　２　無 　注　次の書類を添付してください。 ⑴　戸籍の謄本若しくは抄本若しくは住民票の写し（戸籍の表示又は本籍のない者及び本籍の明らかでない者についてはその旨を記載したものに限る。）又は外国人登録証明書の写し 　　⑵　麻薬、あへん、大麻又は覚せい剤の中毒者であるかないかに関する医師の診断書 ⑶　他の都道府県の製菓衛生師試験に合格した者にあつては、その旨を証する書類 第４号様式（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 香　川　県　証　紙 欄 （消印してはならない。） 製菓衛生師名簿訂正及び製菓衛生師免許証書換え交付申請書 年　　月　　日 　　香川県知事　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 製菓衛生師法施行令第３条第１項及び第５条第１項の規定により、次のとおり製菓衛生師 名簿の訂正及び製菓衛生師免許証の書換え交付を申請します。 登録番号 　　　　　　　第　　　　　　　　　　号 登録年月日 　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 変更事項 変更前 変更後 変更年月日 　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 注　次の書類を添付してください。 　(1)製菓衛生師免許証 　(2)戸籍の謄本その他の変更の原因たる事実を証する書類 第５号様式（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 製菓衛生師登録消除申請書 年　　月　　日 　　香川県知事　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 製菓衛生師名簿の登録を消除したいので、製菓衛生師法施行令第４条第１項の規定により申請します。 登録番号 　　　　　　　第　　　　　　　　　　号 登録年月日 　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 本籍地都道府県名（日本の国籍を有しない者については、国籍） 氏名 生年月日 　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 消除の理由 　注　製菓衛生師免許証を添付してください。 第６号様式（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 香　川　県　証　紙 欄 （消印してはならない。） 製菓衛生師免許証再交付申請書 年