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浙江工业大学“青年英才支持计划” 申 请 表 申请人 ： 　　　　　　　　　　 所在学院 ： 　　　　　　 　　　　 所在学科 ： 　　　　　 　　　　　 研究方向 ： 　　　　　 　　　　　 联系电话 ： 　　　　　　 　　　　 申报类型 ： □杰 青 　 □优 青 填表日期 ： 　　　 年 月 日 浙江工业大学人事处制 填 表 说 明 一、填写内容必须实事求是，纸质版与电子版保持一致。 二、表一至七项由申请人填写，八至九项由学科（团队）和学院签署推荐意见。 三、近3年教学科研工作业绩填写起讫时间为2013年1月至今。 四、申请人向所在学院提交所填信息的证明材料，由所在学院负责审核填写材料的真实性。学院向学校提交的申请材料包括申请表及按照附件要求准备的证明材料。 一、申请人简况 基本 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 专业技术职务 行政职务 最终学位及授予国家或地区及学校 研究方向 电子邮箱 所在学科、团队 （校级及以上） 联系电话 手机 学术兼职 个人简历︵自大学填起︶ 起止年月 学习、工作单位 专业 学位（学历）/任职 二、近3年主要教学工作 学年 讲授主要课程 授课对象及人数 本人承担内容