(作业2)中级以下定向科室为重症监护的学生作业.docVIP

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单 姓名 杨永 性别 男 年龄 66 床号 321 住院病历号 58942 电话 1座机电话号码54 民族 汉 藉贯 江苏 文化程度 中学 职业 无 婚否 已婚 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置： 入院时间 2015.02.25 入院医疗诊断 左舌肿大 主管医生 鲁勇 简要病情: 患者自觉左舌一鸽蛋大小溃疡，疼痛明显，自觉不适，于当地就诊，取材活检为“左舌鳞癌”遂至人院就诊。 T36.8℃ P80次/分 R18次/分 BP175／106mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高168cm 体重64 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤） 体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、） 食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常