個案服務轉介單.doc

財團法人癌症希望基金會 「希望驛站?申請/轉介單 轉介日期:民國 年 月 日 一、基本資料 姓 名 性 別 □男 □女 身分證字號 出生 民國 年 月 日 ； 足歲 住家電話 手機號碼 聯 絡 人 聯絡人電話 地址 ◎戶籍地址 ◎通訊地址 □同上 身分類別 □一般 □原住民 □新住民 □其他 教育程度 □不識字 □小學 □國中 □高中職 □專科 □大學 □研究所 或以上 婚姻狀況 子女 　人，□未婚 □已婚 □同居 □分居 □離異 □喪偶 □一方失聯/蹤 日常生活功能 □正常 □需要他人幫忙 □需要輔助工具 □無法自行行動 住屋狀況 □自宅（□有貸款　□無貸款）□租屋　□借住　□其他 二、就醫情形 診斷名稱 癌症期別 □原位 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 醫 院 主治醫師 科， 科， 疾病現況 □治療中 □復發治療中 □康復追蹤中，第 年 身高體重 身 高: _____公分；體 重: ______公斤； BMI: ______ 疾病史 □糖尿病 □高血壓 □腎衰竭 □肝硬化 □其他___________ 手術治療 手術名稱/日期: ______________________ / ______ 化學治療 ___週一次、共___次療程 開始日:____ 年____月____日 藥名: 放射線治療 共___次、開始日____ 年____月____日 □健保治療 □自費治療 標靶治療 藥名: 共___次、開始日____ 年____月____日 □健保治療 □自費治療 荷爾蒙治療 藥名: 開始日____ 年____月____日 其他治療 【請接下頁續填】 案 家 概 況 ★福利身份：A一般戶 B中低收入戶 含中低收入老人 C低收入戶 請註明 款 D榮民/眷 E其他 請敘明 同住家屬 稱謂 姓名 出生年月日 性別 就業/學 情形 未就業原因 ★福利身份 每月工作收入金額 領取相關社福補助 資源協助情形 □中低收入戶 □低收入戶生活補助款 元/月 □特殊境遇家庭 元/月 □身心障礙生活補助 元/月 □其他補助：__________元/月 「希望驛站?申請資格與文件檢核 勾選 □申請全額自費入住 請跳填A欄位 □申請本會補助住宿費入住 請跳填B欄位 A欄位 資格 □正在接受放射線治療中之癌症病人。 檢附文件 □近三個月內之「罹癌診斷證明書?正本。 ※醫師囑言欄位需有放射線治療起訖日期、每週幾次、共幾次之說明字樣。 □本會「希望驛站轉介單?或會內個案申請單。 B欄位 資格 □ 1 申請入住台北、台中、高雄之希望驛站 □A.正在接受放射線治療中之癌症病人。 □B.未設籍就醫醫院之縣市。 ※申請入住台北希望驛站者需設籍不在台北市及新北市；申請高雄希望驛站者， 設籍不得在左營區、楠梓區、鼓山區、三民區、新興區、前金區、苓雅區、鹽 埕區、前鎮區、旗津區、小港區。 □C.具有政府之低收或中低收入戶資格者、設籍花東地區具備清寒證明身分者 亦可。 □D.有可陪伴入住之親友，限一名。 姓名： 關係:□親人，稱謂： ;□朋友 □ 2 申請入住花蓮、臺東之希望驛站 □A.正在接受放射線治療中之癌症病人。 □B.未設籍就醫醫院之縣市；或設籍與就醫醫院均在花蓮、台東縣市地區，但 兩者交通距離達40公里以上者。※以Google Map計算距離。 □C.具有政府之低收或中低收入戶資格者、設籍花東地區具備清寒證明身分者 亦可。 □D.有可陪伴入住之親友，限一名。 姓名： 關係:□親人，稱謂： ;□朋友 【請接下頁續填】 B欄位 檢附資料 □A.近三個月內之「罹癌診斷證明書?正本。 ※醫師囑言欄位需有放射線治療起訖日期、每週幾次、共幾次之說明字樣。 □B.近三個月內之全戶戶籍謄本詳盡版正本，或丙式新式戶口名簿正本/影本。 □C.低收或中低收之相關證明文件。 □D.本會「希望驛站?申請/轉介單。 已下欄位由轉介單位或本會人員填寫，自行求助者免填 家系圖 請畫三代 個案是否同意貴單位轉介至本會服務，□是 □否 申請單位 申請單位承辦人員 聯絡方式： 電話: 傳真: E-mail: *申請/轉介單及檢附資料請依醫院所在區域 掛號郵寄至本會： 北區 台北市中正區臨沂街3巷5號 TEL 02 3322-6286/ FAX 02 3322-1314 中區 台中市西區民權路312巷4-1號 TEL 04 2305-5731/ FAX 04 2305-5736 南區 高雄市左營區翠峰路22號 TEL 07 581-0661/ FAX 07 581-0663 2014年04製表