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Asian Clinical Oncology Society ACOS 黃明哲醫師紀念獎學金　申請審查表 姓名 生日 服務科別職 電　　話 O H 手　　機 傳　　真 E-mail 通訊地址 戶籍地址 申請項目 □ 補助研究耗材費用 □ 補助兼職研究助理薪給 □ 補助國際會議之註冊費、住宿費用、經濟艙來回機票 會議名稱：會議日期： 發表論文： 申請費用 申請次數 第　　次 前次：　　年 附件資料 □ 學經歷 □ 身份證正反面影本 □ 在職證明文件 □ 計畫書 □ 計畫預算表 □ 實驗室/IRB同意函 □ 會議單位邀請函 相關資料 □ 發表論文紙本 電子檔 □ 出席費用報價 申請人 申請日期 ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 審查意見 □ 同意獎助申請 □ 不同意獎助申請 □ 資格不符合 □ 計畫內容不符合 □ 發表論文不符合 意見：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 審查委員 審查日期 ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日