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合併放射線和手術治療癌症的原則 吳錦榕 一、前 言： 　　癌症施以單獨手術治療或放射線治療後發生局部復發是常見的問題，所有死於癌症患者中有三分之一的人是因局部治療失敗所造成的。雖然局部治療失敗患者中也有少數是原發病灶在放射線治療合併手術治療後發生的，但仍以單獨放射或手術後發生的佔大多數。因此有許多的癌症治療，均須合併使用放射治療和手術，以取得最佳的療效。本文僅就合併放射線和手術治療癌症的基本原則加以介紹。 二、主要內容： A. 合併使用放射治療及手術的時機 1. 當放射線治療癌症後有復發時，常可以手術治療當救援方式，如頸部淋轉 移、子宮頸癌。 2. 反之癌症手術治療後復發，可以放射線來治療，但效果往往並不理想，理由有： a. 復發之際往往病灶已大。處理大病灶時，已失去放射治療微小病灶有較大效果之時機。 b. 手術後復發很少是局部的，可能已廣泛擴散至整個手術區域。 3. 用手術和放射線治療癌症之不同區域如頭頸部癌症，使用手術治療口腔的 病灶而用放射線選擇地治療頸部淋巴結。 4. 手術和放射線治療使用在同一部位當作有計畫、合併治療方式。放射治療可在手術前或手術後使用。 5. 單獨使用任何一種治療方式時，局部復發是造成治療失敗的常見原因。此時如合併兩種治療，可降低局部復發率。 6. 為了保存器官功能，合併較保守的手術方式及放射治療，可以保留器官及功能，如簡單的聲帶切除加上放射治療，往往可以保存發聲的功能。 7. 手術前放射治療可以使局部不能切除者，變成可以切除，得以治癒腫瘤。 8. 在手術執行中，亦可施以手術中放射治療。 B. 合併使用放射治療和手術的理論基礎 1. 造成手術失敗的原因，在於不能將所有癌細胞完全切除，總會遺留極少數的癌細。 2. 放射治療失敗的機率隨著肉眼可見的癌細胞腫塊增大而增加。 3. 超過90%以上的病人，經5星期內給予5,000厘葛雷照射後可根除手術後遺留之極少數癌細胞。 4. 放射治療可以根除少數的癌細胞，而手術治療可切除肉可見之癌腫塊，兩者是相輔相成的。 5. 接受手術前放射治療的患者，比接受手術後放射治療者較少有遠處轉移。 C. 傷口癒合問題 　　只要縫合不太緊且未補皮，五週內接受5,000厘葛雷的放射線劑量對於傷口癒合不會有明顯的影響。臨床經驗顯示，手術後放射治療極少是造成傷口不癒合的原因。手術前放射治療對傷口的影響，通常是傷口癒合時間稍長而已。 D. 合併放射治療及手術的臨床經驗 1. 頭頸部癌症手術後再施以放射治療已證明可提高治癒率。 2. 頸部淋巴結切除前或後施以5,000厘葛雷/5星期之照射，局部復發率很明顯下降。 3. 直腸和乙狀結腸癌患者，先施以低劑量之手術前放射線治療可降低骨盆或會陰之復發率，提高治癒率。 4. 已有淋巴結轉移之乳癌病人，接受手術後放射治療可減少局部復發，提高治癒率。 5. 大多數腦瘤手術後再給予放射治療，或可增加治癒率、或可延長生命。 6. 子宮頸癌手術後若有殘留癌細胞，可以放射治療予以救援，效果極好。 7. 軟組織肉瘤手術後加放射治療，可減少局部復發率。 8. 手術前放射治療可使原未能切除的腫瘤，轉為可切除。 E. 合併放射線和手術治療時的一些注意事項 1. 腫瘤範圍和分佈：手術優先時，應瞭解手術後之殘留癌處，對於日後放射線治療計畫相當重要。 2. 器官保留：有部份傳統上採取切除手術的癌症，已能保存器官同時治癒癌症，如乳癌患者，可以切除可見腫瘤，而將乳房保留，且不會降底腫瘤局部控制率。 3. 評估腫瘤對放射線治療之效應：手術前放射治療可提供肉眼來評估放射治療腫瘤的效應。 4. 手術與放射線治療相互間的間隔：Vikram認為部份頭頸癌經手術後至放射治療開始的間隔小於8星期時，局部復發機率幾乎為零。相反地如超過8星期，則局部復發率為64%。三軍總醫院的做法是手術後儘早開始，大都在術後10天左右開始。 三結論 　　放射線和手術治療皆是癌症的局部治療方法。對於早期癌雖然兩種方法單獨使用時的效果差不多，但有時為了保存器官和功能，可先使用放射治療，如治療效果不好，再以手術為救援手段，結果也相當好。對於較晚期癌的治療，單獨手術或放射線治療，局部復發率通常非常高。合併放射線和手術治療可提供較好的局部控制率，甚而增加存活率。 四參考資料 1. Perez and Brady’s principle and practice of radiation oncology. 5thh ed. Lippincott Williams Wilkins. 2. James D. Cox, K.K. Ang. Radiation Oncology: Rational, technique, result. 9th