1-3健康检查项目表(乙表)原表.docVIP

醫院標誌 Hospital’s Logo 健康檢查證明應檢查項目表（乙表） （醫院名稱、地址、電話、傳真機） ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE （Form B） （Hospital’s Name, Address, Tel, FAX） 檢查日期 ____/____/____ 年 月 日 ____/____/____ Ｍ Ｄ Ｙ Date of Examination 基 本 資 料 BASIC DATA 實　驗　室　檢　查 LABORATORY EXAMINATIONS A. HIV抗體檢查（Serological Test for HIV Antibody）： □陽性（Positive） □陰性（Negative） □未確定（Indeterminate） ａ.篩檢（Screening Test）： □EIA □PA □其他（Others）______________ ｂ.確認（Confirmatory Test）：□Western Blot □其他（Others）______________ □兒童15歲以下免驗 Not required for children under 15 years of age B. 胸部X光檢查肺結核（Chest Ｘ-Ray for