2009年AASLD腹水指南翻译.docVIP

2009年AASLD关于肝硬化腹水治疗的更新指南要点 陈景寿 腹水的原因包括：肝硬化（约占85％）、酒精性肝炎、心力衰竭、癌症、混合性腹水（肝硬化合并其他因素）、胰腺炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、急性肝衰竭、布加氏综合征、肝窦阻塞综合征、手术后淋巴漏、粘液性水肿等。 腹腔穿刺术的指征： 1.临床上明显新发腹水的住院和门诊患者应接受腹腔穿刺术并留取腹水标本。（Ⅰ－C） 2.由于出血十分罕见，因此不推荐在行腹腔穿刺术前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。（Ⅲ－C） 二、腹水实验室检查： 3.腹水的常规实验室检查包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白和血清－腹水白蛋白梯度（SAAG＝血清白蛋白g/L－腹水白蛋白g/L常规 可选的 少用的 无益的 细胞计数和分类 在血培养瓶中培养 抗酸杆菌涂片和培养 PH值 白蛋白 糖 细胞学检查 乳酸 总蛋白 乳酸脱氢酶 甘油三酯 胆固醇 淀粉酶 胆红素 纤维连接蛋白 革兰氏染色 葡萄糖胺聚糖 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 18.无法行腹腔穿刺术、肝移植或TIPS的顽固性腹水患者，可考虑由有经验的外科医师行腹腔静脉分流术。（Ⅱb－A） 五、肝肾综合征（HRS）的治疗： 2007年更新的HRS主要诊断标准包括： （1）存在肝硬化和腹水 （2）血清肌酐 1.5mg/dl （3）在应用白蛋白扩容（推荐剂量是1g/kg体重/天，最大剂量为100g/天）和停用利尿剂治疗至少2天后，肾功能仍无改善（血清肌酐降低至≤1.5mg/dl） （4）无休克 （5）当前或近期无肾毒性药物使用史 （6）无肾实质疾病，表现为蛋白尿 500mg/天、镜检血尿（ 50红细胞/高倍视野）、和/或肾超声检查异常。 HRS分型为：（1）Ⅰ型：特点为快速进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达2.5mg/dl以上或肌酐清除率倍减至20ml/min以下；（2）Ⅱ型：特点为进展相对缓慢，达不到上述Ⅰ型标准。 19.可联合应用白蛋白与血管活性药物如奥曲肽和米多君（midodrine）治疗Ⅰ型肝肾综合征。（Ⅱa－B） 20.存在肝硬化、腹水和Ⅰ型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。（Ⅰ－B） 六、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的治疗： SBP的诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水绝对多核中性粒细胞计数（PMN）升高（如≥250/mm3〔0.25×109/L〕），没有腹内的，可手术治疗的感染源。 21.住院的腹水患者应进行腹腔穿刺术。一旦出现提示腹水感染的症状、体征或实验室检查异常（如：腹痛或压痛、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者（无论是否住院）应重复行腹腔穿刺术检查。（Ⅰ－B） 22.腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如：静脉注射三代头孢菌素，最好为头孢噻肟2g，q8h。（Ⅰ－A） 23.对于未接受过喹诺酮类药物治疗、没有呕吐、休克、Ⅱ级以上肝性脑病或血清肌酐 3mg/dl的患者，可应用口服氧氟沙星（400mg bid）替代头孢噻肟进行治疗。（Ⅱa－B） 24.腹水PMN计数 250/mm3（0.25×109/L）但存在感染的症状或体征（体温 100°F〔约37.8°C〕或腹痛或压痛）的患者，在等待腹水培养结果的同时，也应接受经验性抗感染治疗，如头孢噻肟2g，q8h。（Ⅰ－B） 25.当肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L）并且高度怀疑继发性腹膜炎时，还应行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、糖、革兰氏染色、癌胚抗原（CEA）和碱性磷酸酶（ALP）等检查，以助于鉴别SBP和继发性腹膜炎。（Ⅱa－B） 26.对于PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L）且临床怀疑SBP的患者，如果同时存在血清肌酐 1mg/dl、血尿素氮 30mg/dl或总胆红素 4mg/dl，应在发现后6小时内给予输注白蛋白1.5g/kg体重，第3天1.0g/kg治疗。（Ⅱa－B） 七、预防自发性细菌性腹膜炎 27.对于存在肝硬化和胃肠道出血的住院患者，应给予静脉注射头孢曲松7天或诺氟沙星，每天2次，共7天，以预防细菌感染。（Ⅰ－A） 28.SBP发作后存活的患者，应接受每天诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）的长期预防性治疗。因为这是有大量数据支持的非住院患者长期预防性治疗的适应症。（Ⅰ－A） 29.对于有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，如果腹水总蛋白 1.5g/dl并且至少出现以下一种情况：血清肌酐≥1.2mg/dl，尿素氮≥25mg/dl，血清钠 130mEq/l或Child-Pugh≥9分且总胆红素≥3mg/dl，给予长期诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）预防性治疗是合理的。（Ⅰ－B） 30.间断剂量应用抗生素预防细菌感染劣于每日剂量给