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危险化学品经营许可证 换证申请表 原登记编号：沪安监管经字（ ）【 】 申请企业 经 办 人 填表日期 企业名称（必填）： 注册地址（必填）： 联系电话（必填）： 传真（必填）： 邮编（必填）： 企业网址： 电子信箱（必填）： 企业类型（必填）： 非法人类别： 分 公 司□　　　　办 事 机 构□ 特别类型： 个体工商户□ 百货商店（场）□ 经济性质（必填）： 全民所有制□ 集体所有制□ 股份制□ 有限制□ 私有制□ 主管单位： 电话： 登记机关（必填）： 企业法定代表人：（必填） 主管负责人（必填，将在许 可证上打印的负责人姓名）： 职工人数（必填）： 技术管理人数： 安全管理人数 （必填）： 实际从事危化经营人数（必填）： 人 填写说明：实际从事危化经营人数包括负责人、安全管理人员、从业人员，均应参加培训取得合格证书。 注册资本（必填）： 固定资产 （必填）： 上年销售额： 经营场所： 地址（必填）： 填写说明：与注册地址一致 产权（必填）： 自有□　 租赁□　　　承包□ 储存设施： 地址（必填）： 建筑结构（自有储存必填） 填写说明： 1.仓库填写“钢混”、“砖混”、“框架”或“其他”； 2. 储罐填写“钢质”、“铁质”、“铝质”、“合金”、“钛质”、“铜镍”或“其他” 储存能力 （自有储存必填）： 吨 产权（必填）： 自有□　 委托储存□　　承包□ 主要管理制度 （必填）： 主要消防安全设施工、器具配备情况 填写说明： 批发（委托储存）的只填办公场所配备；其他类型应填写所有场所配备情况。 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 填写说明： 1.“规模”一栏可填写：“千克/年”、“克/年”、“吨/年”、“瓶/年”、“升/年”、“立方/年”。 2.“用途”一栏可填写“工业生产”、“农业生产”、“建筑装饰”、“科教文卫”、“家庭生活使用”。 剧毒化学品 特定种类危化品 品名 规模 用途 种类 项 品名 规模 用途 易制毒化学品 种类 项 品名 规模 用途 成品油（液化气） 品名 规模 用途 其他危险化学品 种类 项 品名 规模 用途 申请经营方式 （必填） 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书 编号： 安全评价机构负责人： 安全评价机构电话：